糖尿病肾衰竭患者血液透析过程中的综合护理

屈燕京，杨 非

（中日友好医院 肾病科血液净化中心，北京 100029）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的微血管并发症之一。目前，美国和欧洲许多国家DN 已成为引发终末期肾功能衰竭 （end-stage renal disease，ESRD）的首要原因，约占ESRD 的25%～42%[1]，2009年～2012年我国2 型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30%～50%，在住院患者中为40%左右[2]。终末期糖尿病肾病主要的替代疗法是血液透析，然而糖尿病患者进行血液透析时通常由于胰岛素分解代谢、 食量摄取吸收减少、透析液成分等易发生低血糖，发生率为20%[3]。因此，透析中识别和预防低血糖的发生十分重要。本文通过收集刚进入透析的由糖尿病导致的终末期肾病患者透析过程中低血糖发生情况及血糖变化规律，分析发生低血糖的原因，制定个体化的综合护理方案，最终降低了该组患者透析过程中低血糖发生次数，保证透析顺利进行且增加患者满意度，现报告如下。

1 临床资料

选取2018年1月～6月我院进入维持性血液透析的28例糖尿病透析患者，其中男17例、女11例；年龄35～70 岁，平均43 岁。所有患者均符合糖尿病诊断标准，排除其他原因导致肾脏损害患者，排除糖尿病急性并发症期和严重糖尿病足等肢体病变急性期。所有患者均知情同意参与研究。

2 方法

2.1 资料收集

收集患者进入透析2 周内每日血糖变化数据，包括透析日和非透析日。监测血糖：（1）透析日：记录透析前一餐饮食内容及常规注射胰岛素量及注射后血糖情况；（2）非透析日：记录同时间段内患者正常用餐内容及常规胰岛素用量及血糖变化；于进餐0h、1h、2h、3h、4h 及5h（透析后1h）测末梢血FBG，同时询问并记录患者透析中低血糖症状，包括：饥饿、出汗、无力、心悸，恶心、头晕、视力模糊、烦躁、震颤或意识丧失等。以血糖≤3.9mmol/L 或出现明确低血糖症状为判定低血糖标准[4]。给予常规护理措施并持续观察改进。

2.2 护理干预

（1）协同医生根据患者情况减少透析当日胰岛素注射量，更改胰岛素剂型，如该患者改长效胰岛素为短效胰岛素，注射用量减少，如当日进食少时可停用透前餐前胰岛素，同时监测血糖。（2）饮食护理：宣教患者饮食管理的重要性，透析前饮食应定时定量，发现患者于透析前2.5～3.5h 下降明显，指导患者透析前2～3h 进食，经对比血糖值发现进食含糖量较高的点心起效慢，而且往往会引起透析后血糖升高，用冰糖补充糖分起效快，且对其后血糖影响不大。同时提高蛋白质摄入。（3）医护人员应引起重视，医生针对透析的糖尿病患者胰岛素的使用情况应格外重视，适当调整胰岛素的剂型和用量，既能预防透析中低血糖发生又能有效控制血糖、预防长期并发症。护理人员加强透析中观察与巡视，护士及时发现低血糖早期征兆，如严重者可输注50%葡萄糖，减慢流量。（4）教育患者重视低血糖并知晓低血糖危害及如何预防。随身携带糖块或点心等，帮助患者建立良好的饮食习惯，透析日进食内容相对固定且按时测量和正确注射胰岛素。

3 结果

本组患者在观察期的2 周内，20例患者透析6 次/人，8例患者透析5 次/人，平均每人发生透析中低血压2.3次。低血糖症状轻重不等，严重者出现意识丧失。按新的饮食及胰岛素注射方案后透析过程未发生严重的低血糖，部分患者出现饥饿、出汗、头晕等轻微症状后调整餐中进食内容后好转，所有患者顺利进入常规血透，干预前后变化见表1。本组患者依从性提高，透析当日能定时、定量进食早餐，按要求注射胰岛素，按时间定期监测血糖，包括透析前后和透析过程中。患者掌握透析的相关知识，了解低血糖的早期症状和危害，以及早期低血糖时自我急救方式。对于该护理措施要长期实施，保证对护士的护理工作给予肯定，增加患者满意度。

4 讨论

患者发生低血糖原因：（1）肾功能衰竭，肾脏对胰岛素灭活和排泄减少导致胰岛素蓄积，也有相关报道透析后胰岛素受体活性增强，糖尿病透析患者发生低血糖倾向更高；（2）透析过程葡萄糖丢失，而胰岛素为大分子物质不能被血液透析清除；（3）使用无糖透析液透析，据多项研究结果也表明无糖透析液治疗每小时丢失葡萄糖5.5g 易引起低血糖[5，6]；（4）医护人员对患者透析中用餐及进食情况关注不够，对透前胰岛素注射量是否有所减意见和关注不够，容易因忽视而巡视观察不够；（5）患者低血糖相关知识掌握不足。

表1 干预前和干预后2 周患者发生低血糖人次比较

透析过程中低血糖而导致的各种并发症是影响患者生活质量的重要原因之一，DN 透析时并发症和病死率是非糖尿病患者的2 倍，其危险因素之一就是透析过程中血糖波动[7]。观察到本组患者在透析治疗前2h 内血糖下降速度较快，与相关研究报道一致[8]。其中无症状低血糖多发生，不及时纠正也可引起血压降低，原因是低血糖导致对低血压的压力反射和交感神经减弱，心脏迷走神经反射降低，使低血压反应加重，病死率增加[6]。

多篇文献报道提到用含糖透析液替代无糖透析液，能有效减少患者低血糖发生的次数和频率，支持者认为使用接近生理血糖浓度（5.5mmol/L）的透析液预防低血糖效果最好[5]，但含糖透析液储存困难，易被污染，瞬时即配和低温配液在透析中心可操作性受限，且本透析中心常规透析患者较多，个性化透析液准备困难，容易出现用错现象，故不采取。研究表明,透析前减少胰岛素用量或调整各种胰岛素的比例能减少低血糖的发生。也有研究发现甘精胰岛素使透析期间血糖下降慢，不易发生低血糖[9]。透析过程中进食能预防低血糖发生，本组患者也如此，且提倡透析2h内进食为佳[10]，但也有学者认为透析间进食可诱导胰岛素释放增加，伴随葡萄糖分子随透析膜滤出，反而引起低血糖。营养不良也是透析中低血糖的危险因素之一，与机体糖原储备不足有关。糖尿病伴透析患者长期饮食控制，易至营养物质摄入减少。因此加强饮食指导，改善营养状态，可预防透析间期低血糖发生。