需氧菌性阴道炎的诊治

张翊 兰翀

需氧菌性阴道炎(AV)是一种新型阴道炎，近年来逐渐被人们认识到，其发病率也逐渐升高。2002年，Donders等首先将AV定义为一种新型阴道炎正式提出，是以乳杆菌减少或缺失，需氧性细菌感染为主的阴道炎症，主要表现为：脓性阴道分泌物增多、阴道黏膜充血、性交痛等症状，临床上常见与其他类型阴道炎一同存在。需氧菌增加引起的阴道炎症，在临床中较为常见，在有外阴阴道炎症状的患者中占5.0%～23.7%，在妊娠女性的发生率为8.3%～10.8%。自国内2008年引入AV的概念以来，临床上对AV在阴道感染诊疗中的作用逐渐重视，特别是近年来阴道微生态评价体系的推广及应用，大大提高了AV的诊断率，减少了漏诊率。目前，阴道微生态评价对于AV及其混合感染的诊断具有一定优势。

阴道内的微生态菌群主要包括乳酸杆菌、葡萄球菌、拟杆菌、链球菌、棒状杆菌、肠球菌、加特纳菌、大肠埃希菌及支原体和白色假丝酵母菌等，均具有潜在的致病作用，但由于阴道与这些菌群之间形成生态平衡，所以并不致病，其中以产生过氧化氢的乳酸杆菌为阴道微生态系统中的优势菌群，正常情况下应占＞95%，乳酸杆菌除维持阴道的酸性环境外，其产生的过氧化氢及其他微生物因子可抑制或杀灭其他细菌。另外，雌激素和阴道pH值都起着维持阴道微生态平衡重要作用，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖元为单糖。阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH值＜4.5，多在3.8～4.4)，抑制其它病原体生长，保持阴道微生态平衡。

1 病因与发病机制

需氧菌性阴道炎与阴道内产过氧化氢的乳杆菌减少或缺失、需氧菌的增加有关，常见的致病菌主要是革兰阳性需氧菌，检出率达80%，其中链球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和大肠埃希菌较为常见，阴道内也存在革兰阴性和革兰阳性球菌及杆菌及其他微生物，共计29种之多，一般至少可检出7～8种。正常阴道菌群中数量最多的是乳杆菌，占95%，与其他菌群共生和拮抗，形成阴道的微生态和免疫功能平衡，阴道pH值在正常范围之内不易发生炎症。需氧菌性阴道炎阴道细菌菌群变化的发病机制仍然不明，可能与雌激素缺乏、肠道细菌的阴道定植以及阴道局部的免疫调节机制异常、扁平苔癣以及维生素D缺乏有关。

2 临床表现

白带增加、阴道性交困难、外阴和阴道瘙痒和烧灼感。典型的阴道分泌物呈均匀的脓性、黄色或黄绿色，有或没有泡沫，恶臭腐烂气味(不是鱼腥味)，但氢氧化钾拉丝试验测试呈阴性。窥阴器检查发现：脓性分泌物，阴道黏膜发红和发炎，严重者有散在出血点或溃疡。若需氧菌性阴道炎进一步加重可导致孕妇早产，胎膜早破，绒毛膜羊膜炎，新生儿、产妇和母婴感染等。

3 诊断和鉴别诊断

AV临床特点包括：①黄色白带异常。②阴道的pH值升高。③腐烂恶臭的气味(但KOH测试呈阴性)。取材部位：取膀胱结石位，将一次性阴道窥器，经生理盐水湿润后放入阴道内。暴露宫颈，无菌棉签从阴道后穹窿或阴道上1/3皱褶处取分泌物并装于无菌试管内，无性生活者用无菌棉签进入阴道内取样。④大量的白细胞。

目前，国内外还没有诊断指南的标准，也没有推荐的诊治指南，主要有如下两种诊断标准。

3.1 阴道分泌物显微镜湿片诊断标准 由Donders等于2002年提出了AV诊断标准。见表1。采取阴道分泌物进行显微镜湿片镜检，主要采用五个指标，分别是乳杆菌、白细胞数，中毒性白细胞所占比例，背景菌落、基底层细胞所占比例。AV评分≥3分可以诊断AV。根据评分的多少进行分度，3～4分为轻度AV；5～6分为中度AV；＞6分为重度AV。乳杆菌分级(LBG)：Ⅰ级，许多多形性乳杆菌，无其他细菌；Ⅱa级，混合菌群，但主要为乳杆菌；Ⅱb级，混合菌群，但乳杆菌比例明显减少，少于其他菌群；Ⅲ级，乳杆菌严重减少或缺失，其他细菌过度增长。

3.2 结合临床特征以及湿片特点的诊断标准 由Tern-pera等于2004年提出，从临床和微生物学两方面诊断AV。诊断标准如下：①异常阴道黄色分泌物；②阴道pH值升高，多数pH＞5.0；③分泌物有异味(但KOH试验阴性)；④阴道分泌物高倍镜检大量白细胞(×400)；⑤使用Donders分类确定乳杆菌分级，Ⅱ a、Ⅱb和Ⅲ级。

AV与BV有相似的临床症状和体征，共性都是乳酸杆菌受抑制，正常阴道菌群中占主导地位的乳杆菌减少或缺失后，可以由过度生长的需氧细菌(AV)或厌氧细菌(BV)组成。AV与需氧菌增多有关，BV与厌氧菌增多有关，二者不易鉴别。但需排除混合感染，如外阴阴道假丝酵母病、滴虫阴道病、宫颈炎等疾患。

表1 需氧菌性阴道炎显微镜湿片诊断标准(×400，相差显微镜)

AV与霉菌性阴道炎(VVC)的鉴别：重度瘙痒，烧灼感，白带豆渣样，显微镜镜检阴道分泌物发现假丝酵母菌芽孢和(或)菌丝。

AV与滴虫性阴道炎(TV)的鉴别：轻度瘙痒，分泌物增多，白带稀薄、脓性、泡沫状，显微镜镜检阴道分泌物发现阴道毛滴虫。

4 治疗

目前尚无有效标准的治疗方案，需氧菌性阴道炎的致病菌不同，治疗效果也不尽相同。

4.1 抗生素治疗 应用的抗菌药物包括氨基糖苷类、第三代头孢菌素、青霉素类、喹诺酮类以及四环素类等以对抗阴道需氧病原体，尽量少选择广谱抗生素。一般针对需氧菌如链球菌、大肠杆菌、肠道球菌、棒状杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血链球菌等用药。国内外研究多采用卡那霉素、克林霉素及氨苄青霉素等，可全身或局部治疗。Tempera等于2004年及2006年分别报道了卡那霉素阴道栓剂100 mg，1次/晚，连用6 d，治疗AV，取得了较好的疗效，有效率93%。也可用2%阴道克林霉素乳膏外涂，1次/d，连用7 d，该方法有一定的复发率，复发率约为30%，复发者可再次应用2%阴道克林霉素乳膏外涂，1次/d，连用14 d。

研究显示，AV的致病菌在中国主要为粪肠球菌、大肠埃希菌和链球菌属，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌在内的混合菌群。莫西沙星为第四代喹诺酮类药物，既保留了前三代喹诺酮类抗革兰阴性需氧菌的优点，又具有更强的抗革兰阳性需氧菌的优势，其抗菌谱很好地覆盖了AV致病菌，较前三代喹诺酮类更适宜治疗AV。并且莫西沙星半衰期长，口服用药方便，有利于增强患者的依从性。国内学者研究表明，应用莫西沙星治疗AV具有较好的疗效。具体用药方案为莫西沙星0.4 g， 1次/d，6 d为1个疗程。1个疗程治疗结束后，有效但未治愈者应用第2疗程莫西沙星。

4.2 雌激素治疗 据报道在阴道上皮脱落的多数女性中，多数情况下应用雌激素是有益的。临床上萎缩性阴道炎(老年性阴道炎)常见于自然绝经或人工绝经后的妇女，属于特殊人群的AV。对于这些人群，无应用激素禁忌症者可给予补充治疗。

4.3 益生菌治疗 阴道感染性疾病的治疗除了规范应用抗生素外，还应及时采用补充乳杆菌的方法，恢复阴道微生态平衡，调节阴道局部免疫功能，才能治愈阴道感染性疾病，减少复发。

4.4 中药治疗 刘朝晖等于2009对AV患者随机采用中药阴道制剂复方莪术油栓阴道用药，1枚/晚，6 d为1疗程，停药30 d外阴灼痛症状及分泌物性状改善明显，说明中药制剂复方莪术油栓剂治疗AV也有较好疗效。

5 AV合并妊娠

大量研究已经证实，AV的菌群多是肠道来源的需氧菌，主要是B族链球菌，其次为肠杆菌科细菌。而B族溶血性链球菌也是孕产妇生殖道感染的重要致病菌。需氧菌菌群相对于厌氧菌菌群更容易导致早产、绒毛膜炎等的发生，并导致新生儿肺炎、败血症、脑膜炎、脐带炎等。孕期的AV治疗尚未明确，有研究显示，可以覆盖革兰氏阳性球菌和大肠埃希菌的克林霉素阴道栓剂的应用可减少有异常阴道分泌物的妊娠妇女，未足月胎膜早破和早产的发生，但应该与孕产妇沟通，做好知情选择。

综上所述，AV是近年来认识到的一种阴道感染性疾病，目前AV的病因及发病机制尚不明确，也没有规范化、被公认的诊断标准，诊断标准尚需要统一。抗生素的选择既要考虑阴道内需氧菌感染的种类，也要尽量减少对正常阴道微生态的破坏。卡那霉素、克林霉素阴道栓剂、莫西沙星、复方莪术油栓治疗非妊娠期AV有一定疗效，应用益生菌阴道制剂可帮助改善阴道微生态环境，对降低AV复发可能有益。对于孕期AV感染应予以重视，早期诊断和针对性治疗对改善围产结局有重要意义。