长期右室间隔起搏与冠心病患者心脏重构的相关性研究

林丛 林媛媛 邹贺 林加锋

随着我国经济的飞速发展，因病窦综合征或者房室传导阻滞选择起搏器治疗的患者快速增加，起搏器对心脏结构及功能的影响也逐渐引起我们的重视。1925年就有研究显示，非生理性的右心室心尖部起搏对心脏收缩功能有不良影响[1]。近来的研究显示，长期右心室心尖部起搏能引起心室活动的不协调及损伤心肌细胞，是心力衰竭、心律失常及左心室重构的重要危险因素[2]。而右室间隔起搏被认为能有效地预防这些由右心室心尖部起搏所带来的不良反应[3]。随着老年人口的逐渐增加及人民生活水平的提高，我国冠心病的发病率也在迅速增加。多项研究显示，冠心病能引起患者心肌缺血进而导致心力衰竭的发生[4]。而右室间隔起搏对冠心病患者心功能的影响目前仍鲜有报道。故笔者对132例行右室间隔起搏的患者资料进行回顾性分析，以了解长期右室间隔起搏对冠心病患者预后的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 对象 选择2008年1月至2013年12月在温州医科大学温州市第三临床学院心内科行永久性心脏起搏器植入术并行冠状动脉造影检查的患者共132例，根据冠脉造影是否提示冠心病（采用philips FD20平板血管造影系统，病变累及前降支、回旋支与右冠脉中任何一支，狭窄≥50%的考虑冠心病）分为冠心病组（56例）和非冠心病组（76例）。两组起搏器植入前一般情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 纳入标准 符合永久性心脏起搏器植入指征：高度房室传导阻滞或病窦综合征伴有头晕、黑朦、晕厥等症状，植入双腔永久性心脏起搏器；严重的缓慢型心房颤动患者，行右心室单腔起搏。

1.3 排除标准 有心肌梗死、慢性肾功能不全、瓣膜性心脏病、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、急性脑血管意外、肺栓塞、肺心病病史的患者。

1.4 观察指标 在起搏器植入前及植入后5年定期采用GE的Vivid E7对所有研究对象行心脏彩色超声检查，计算 LA、LVIDd、IVSd、LVPWd、EF 等，观察各瓣膜病变发病率的变化，计算心室起搏比例（VP%，即心室起搏次数占总心搏次数的比例）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关分析VP%和心脏彩超结果之间的相关性。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组起搏器植入前和5年后心脏结构及功能的比较 见表2。

由表2可见，起搏器植入5年后，冠心病患者的LA、IVSd、LVPWd均大于植入前（均P＜0.01）；EF 低于植入前（P＜0.01）；二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺动脉高压的发生率均高于植入前（均P＜0.01）。起搏器植入5年后，非冠心病患者的LA大于植入前（P＜0.01）；三尖瓣反流的发生率高于植入前（P＜0.01）。

2.2 冠心病患者起搏器VP%与心脏结构功能指标的相关性 在起搏器植入后的5年间，冠心病组的VP%为（60.3±36.7）%，非冠心病组为（54.6±38.1）%，两组比较差异无统计学意义（P=0.258），冠心病患者VP%与心脏结构功能指标的相关性见表3。

由表3可见，采用Pearson相关因素分析方法检验VP%和心脏彩超结果之间的相关性，结果显示VP%与LVIDd（P=0.001）、IVSd（P＜0.001）、EF（P=0.005）、二尖瓣反流（P=0.006）均显著相关。

3 讨论

糖尿病是冠心病的等位症，过高的血糖使血液黏稠度增加，导致血管内皮损失，促进斑块形成。糖尿病患者发生冠心病的可能性比非糖尿病患者高3～7倍[5]。本研究中冠心病患者的糖尿病患病率也明显高于非冠心病患者，且其颈动脉斑块形成更常见。

在世界范围内，冠心病均是心力衰竭最常见的病因，且冠心病患者发生心力衰竭后的预后较非冠心病患者差，病死率更高[6]。冠心病患者发生心力衰竭既与急性心肌梗死引发的心肌损伤有关，也与冠心病自然进展为缺血性心肌病有关。冠心病患者由于心肌长期缺血或反复急性缺血，导致心肌细胞变性、坏死、纤维化而引起缺血性心肌病。缺血性心肌病引起心力衰竭的机制主要有以下几点：（1）心肌冬眠/心肌顿抑：严重、短暂的心肌缺血引起心肌顿抑，慢性、持续的心肌缺血，导致心肌冬眠，进而使心肌收缩功能障碍、血液灌注下降出现心力衰竭[7]。（2）心肌缺血：心肌缺血影响心肌细胞能量代谢和电生理活动，诱发心肌细胞凋亡，从而导致心肌舒缩功能障碍及各种心律失常的发生。另外缺血性心肌病患者神经内分泌的改变，也能导致左心室重构及血管内皮功能异常，进一步加重心肌收缩功能的恶化。

长期大量的右室心尖部起搏与患者心力衰竭的发生、发展甚至心源性死亡有关。因为右室心尖部起搏引起相当于左束支传导阻滞不正常的心电活动，将导致心脏收缩或舒张时不同步的电机械活动，进而使心脏不对称肥厚、收缩功能下降、二尖瓣反流增加。相对于右室心尖部起搏，目前认为右室间隔起搏能减少上述的不良反应。

本研究显示，在非冠心病患者中，右室间隔起搏的患者5年前后LA增大，三尖瓣反流增多，这可能与心房起搏及跨越三尖瓣的右室电极有关。在冠心病患者中，右室间隔起搏对患者的 LA、IVSd、LVPWd、EF、二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺动脉高压均有影响。而对LA、IVSd、LVPWd、EF、二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺动脉瓣反流与右室间隔起搏比例进行相关性分析显示，VP%与LVIDd、IVSd、EF、二尖瓣反流相关，这可能与心室起搏进一步减少冠心病患者的心肌血流加重心肌缺血有关[8]。

综上所述，对于需要行起搏器植入治疗的冠心病患者，我们一方面要做好患者冠心病的二级预防，必要时积极行血运重建治疗；另一方面要优化起搏器程控，减少VP%，起搏器植入时尽量选择左侧腋静脉或者头静脉以方便日后的起搏器升级，必要时可积极予CRT或希氏束起搏治疗。