累及黄斑的孔源性视网膜脱离巩膜扣带术后持续视网膜下积液的临床观察及分析

刘辉 吴苗琴 徐海铭 贺金晶

持续视网膜下积液（persistent subretinal fluid，PSF）是累及黄斑的孔源性视网膜脱离（rhegatogenous retinal detachment，RRD）行巩膜扣带术后裂孔成功封闭后的并发症之一。研究发现约50%的累及黄斑的RRD患者在成功接受巩膜扣带术后1个月内行频域光学相干断层成像技术（spectral-domain optical coherence tomogra－phy，SD-OCT）检查时仍可发现PSF[1-3]。长时间不能吸收的PSF不仅导致患者术后视觉质量不佳，而且可能造成视觉细胞的不可逆损伤[4-5]。目前，PSF的发病机制、影响因素等仍不十分确切。本研究利用SD-OCT对66例累及黄斑的RRD患者巩膜扣带术后视网膜下积液的吸收情况进行动态追踪，进一步分析RRD患者成功接受巩膜扣带术后发生PSF的相关因素以及PSF对患者视力的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2017年9月在本院眼科成功接受巩膜扣带术的累及黄斑的RRD患者66例66眼，术后发生PSF 33例33眼，发生率为50.0%。纳入标准：（1）确诊为RRD，视网膜裂孔位于赤道部外，脱离累及黄斑区；（2）增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitroretinopathy，PVR）在 C1 级以下；（3）成功接受巩膜扣带术，视网膜裂孔一次性复位良好，无出血等严重并发症，手术主刀均由同一位医师担任；（4）术后接受至少3个月的SD-OCT随访检查。排除标准：（1）PVR等级超过C1级；（2）外伤等所致的继发性视网膜脱离；（3）术后裂孔未完全封闭，需接受二次手术；（4）合并葡萄膜炎、黄斑裂孔、黄斑前膜、黄斑水肿等其他可能影响视力的眼病。本研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 方法 术前所有患者均进行常规眼部检查，包括最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）检查（BCVA采用logMAR视力表示，logMAR视力数值越大，BCVA越差）、眼压、散瞳三面镜查眼底，确定视网膜裂孔形态、所在的方位、大小、数量和RRD范围，行SDOCT检查。术中根据视网膜裂孔形态、位置和大小决定外加压块大小，根据视网膜隆起高度决定是否放液。间接检眼镜下冷冻头推顶巩膜冷凝封闭裂孔，观察冷凝区由红色变成白色时停止冷凝。缝合加压块后眼底检查巩膜嵴隆起明显，视网膜裂孔位于嵴前坡。术毕，检查眼压是否适中。术后1、3、6和12个月常规检查术眼视力、眼压，并散瞳行术眼眼底检查及SD-OCT检查，如术后1个月SD-OCT检查视网膜下仍有局限性液体则定义为PSF。根据术后1个月时SD-OCT检查下的视网膜下积液的分布位置和形态，可将PSF分为两个类型：（1）局限性PSF：视网膜下积液仅局限在黄斑中心凹下；（2）弥漫性PSF：视网膜下积液弥漫分布于整个黄斑区神经上皮下。根据患者是否发生PSF，将66例患者分为无PSF组、局限性PSF组和弥漫性PSF组3组。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用 Kruskal-Wallis秩和检验，两两比较采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验；采用多因素logistic回归分析影响PSF发生的相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学资料 所有患者随访时间为3～20（9.50±3.79）个月。66例患者视网膜下积液吸收时间为1d～11个月，中位数1.25（1.00，5.25）个月。33例33眼在术后1个月内视网膜下积液完全吸收，未发生PSF；33例33眼发生PSF，其中局限性PSF 23例23眼，弥漫性PSF 10例10眼。典型病例影像学资料见图1（插页）。

图1 典型病例影像学资料（a1：患者，男，33岁。右眼RRD，术前SD-OCT显示神经上皮脱离累及黄斑区，神经上皮外核层囊性改变；a2：术后1周，视网膜下残留少量积液；a3：术后1个月，视网膜下积液完全吸收。b1：患者，女，27岁。右眼RRD，术前SD-OCT检查显示RRD累及黄斑区；b2：术后1个月，视网膜下积液明显吸收，残留黄斑中心下局限性积液；b3：术后3个月，视网膜下积液完全吸收；c1：患者，男，18岁。右眼RRD，术前SD-OCT检查显示神经上皮脱离累及黄斑区；c2：术后1个月SD-OCT显示视网膜下仍有弥漫积液；c3：术后7个月，视网膜下积液完全吸收）

2.2 多因素logistic回归分析影响PSF发生的相关因素 性别、眼别、病程、术前屈光度、RRD范围、裂孔形态、裂孔数量、裂孔大小、是否环扎、玻璃体腔是否注气与PSF的发生均无关（均P＞0.05），而年龄、裂孔位置、术中是否放液与PSF的发生均有关（均P＜0.05），见表1。

2.3 3组患者不同随访时间BCVA比较 3组患者术后1、3个月BCVA比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），局限性PSF组和弥漫PSF组BCVA均低于无PSF组（均P＜0.05），弥漫性PSF组BCVA均低于局限性PSF组（均P＜0.05）。3组患者术后6、12个月BCVA比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表1 多因素logistic回归分析影响PSF发生的因素（例）

3 讨论

PSF的发病机制尚不明确，以往学者提出PSF可能的机制假说包括：视网膜色素上皮细胞过载[6]、功能失调[7]、环扎过紧所致的脉络膜血供减少[8-9]和视网膜下积液太过黏稠等[7，10]。年轻、有晶状体眼和病程较长的下方象限RRD被认为是巩膜扣带术后发生PSF的危险因素[11-12]。本研究中影响PSF发生的相关因素有年龄＜35岁、裂孔位于下方象限和未行巩膜外放液。Abouzeid等[12]认为年轻人的玻璃体液化程度较低，裂孔位于下方的RRD发展较裂孔位于上方者较为缓慢，且早期下方脱离上方视野缺损不易早发现，病程时间往往较长，视网膜色素细胞长期过载，导致视网膜下积液的延迟吸收。Takeuchi等[13]发现在RRD患者中，黏稠的玻璃体液进入视网膜下，使得视网膜下积液中的蛋白浓度及渗透压增高，进而延缓了视网膜色素上皮细胞对视网膜下积液的吸收速度。本研究并未发现患者病程和PSF的发生有关。笔者认为RRD患者的病程时间受患者主观因素较大，在下方RRD患者中，往往早期没有任何症状，只有在脱离累及黄斑区时才被发现，所以病程的统计并不十分准确。关于巩膜扣带术中是否放液与PSF是否存在关系，有研究认为不放液或放液不彻底与PSF发生有关，间接的证据就是视网膜下积液引流更彻底的玻璃体切除术后PSF发生率较巩膜扣带术低[5，14]，但同时也有研究认为术中是否放液与PSF的发生无关[15]。本研究提示未行巩膜外放液与PSF的发生有关。笔者认为其可能的机制在于术者进行巩膜外放液时视网膜下积液引流往往较为彻底，残留的视网膜下积液较少，从而减少了PSF的发生率。但术中是否进行放液，还受到患者视网膜隆起度、脱离范围等限制，需根据患者个体情况决定是否放液，在适合巩膜外放液的患者群体，笔者建议尽量进行巩膜外放液，从而促进视网膜下积液的快速吸收以及视力的更快恢复。

表2 3组患者不同随访时间BCVA比较

关于PSF是否对患者的视力造成影响，很多学者存在不同的看法。Gharbiya等[16]认为PSF不会影响最终的视力水平；Tee等[5]认为尽管多数的PSF会逐渐吸收不留后遗症，但少数PSF会造成黄斑区神经上皮的萎缩，影响视力恢复；Woo等[4]研究发现55.3%的成功接受巩膜外加压术的RRD患者会发生PSF，而7.1%的患者会出现SD-OCT下可见的视网膜光感受器层中断，从而影响最终的视力恢复。本研究显示，尽管不会影响最终的视力，但PSF会延缓患者的视力恢复时间，这与Gharbiya等[16]的研究一致。患者视力在视网膜下积液吸收后可进一步改善，但最终的患眼BCVA和PSF没有相关关系。笔者推测，这可能和裂孔封闭后视网膜下积液内的蛋白成分较高，对光感受器起到了营养支持作用有关。

综上所述，本研究显示50.0%的累及黄斑的RRD患者在成功接受巩膜扣带术后会发生PSF。影响PSF发生的相关因素有年龄＜35岁、裂孔位于下方象限和未行巩膜外放液，PSF虽不会影响最终的视力恢复，但会延缓患者的视力恢复。本研究的局限性为回顾性研究，样本量较小，观察时间较短，还需进行前瞻性、大样本、长时间的研究进一步证实。