Dravet综合征2个家系的致病基因筛查和早期用药分析

吴光声 朱亚非 李珊 杨琳 葛萍萍

Dravet综合征是一种严重的癫痫性脑病，法国医师Dravet 1978年首次报道，早期又称婴儿严重肌阵挛性癫痫，由于少数患儿病程中始终不出现肌阵挛，故1989年国际抗癫痫联盟重新将本病命名为Dravet综合征，其占3岁以内婴幼儿癫痫的7%。具有发病年龄早，发作类型多样，发作频率高，智能损害严重，药物治疗效果差等特点。因早期表现为单纯或复杂性热性惊厥（CFS），其脑电图、头颅MRI等常规检查早期缺乏特异性，故容易引起漏诊、误诊和早期不合理用药，基因检测二代测序的发展为Dravet综合征早期诊断和早期合理用药提供了有利的基因参考依据。本文旨在分析Dravet综合征患儿临床表现和治疗情况并筛查其致病基因，以便早期诊断和合理用药。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2013年3月至2016年8月本院收住Dravet综合征患儿2例，根据ILAE 2010年癫痫发作与癫痫综合征分类标准[1]和Dravet综合征具体临床诊断标准[2-3]，对每个家系受累成员均建立临床登记表，登记表的内容包括姓名、性别、出生日期、民族、发病年龄、发作表现、围生期情况、既往史、家族史、用药史及辅助检查结果。

1.2 致病基因筛查方法 从患儿血液中提取3～5μg DNA，并将其打断，扩增，从而构建患儿的全基因组文库，利用相关致病基因捕获试剂盒进行捕获，然后利用新一代测序仪Illumina HiSeq 2000进行高通量测序，进而分析，找出这些疾病相关基因的所有突变信息，从而找到患儿的致病基因，并对家系成员进行突变位点的一代测序验证。选择的V2-panel基因捕获试剂盒，包含PRRT2、SCN1A、SCN1B、GABRG2、GPR98 等 150 多个常见癫痫致病基因，以上基因筛查及测序工作委托北京迈基诺有限公司完成。

2 结果

2.1 家系1分析结果 家系图见图1，先证者，男，5岁2个月。患儿9月龄发病，发病前生长发育正常，发病后出现智力及运动发育落后，高热惊厥起病，2岁10个月时开始出现无热抽搐，抽搐具有热敏性，出现24h热程内抽搐2次或2次以上，抽搐最长时间达1h，疗程中使用多种抗癫痫药物治疗（奥卡西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠、硝西泮、左乙拉西坦），抽搐仍有发作，目前2～3个月抽搐1次，病初脑电图正常，MRI正常，2岁10个月后脑电图检查为右枕区放电，家长否认家族其他成员有癫痫类疾病。基因突变筛查显示，SCN1A基因Exon26发现杂合突变c.5299G＞C，氨基酸改变p.V1767L，患儿（Ⅱ-1）有突变，而未受累父母未发现该位点突变。

2.2 家系2分析结果 家系图见图2。先证者，男，3岁1个月。患儿9月龄发病，发病前生长发育正常，高热惊厥起病，2h内抽搐2次，1岁时开始出现无热抽搐，肌阵挛发作时间不确定，病程中抽搐具有热敏特征，由洗热水澡诱发，出现24h热程内抽搐2次或2次以上，未发生抽搐时间＞10min，疗程中使用多种抗癫痫药物治疗（奥卡西平、丙戊酸钠、左乙拉西坦），癫痫控制效果欠佳，1岁前视频脑电图正常，2岁后视频脑电图异常，MRI提示髓鞘化偏慢，后复查正常。患儿母亲有热性惊厥病史，否认家族其他成员有癫痫类疾病。基因突变筛查显示，SCN1A基因Exon15发现杂合突变c.2714C＞A，氨基酸改变p.A905D，患儿（Ⅱ-1）有突变，受累者母亲和先证者有同一位点突变，而未受累父亲未发现该位点突变。

图1 家系1的家系图及基因测序结果

图2 家系2的家系图及基因测序结果

3 讨论

Dravet综合征最常见的致病原因为SCN1A基因突变，既往研究认为在Dravet综合征患儿中，80%有SCN1A突变，突变部位多位于钠离子的关键区域（S4-S6），且其中绝大多数突变无家族遗传倾向，95%为新生突变，5%来自父母，但父母往往临床表型轻微[4]。但最新的研究发现在575个Dravet综合征家系中，共发现30例（5.2%）父母一方为SCN1A突变嵌合体[5]，同时Dravet综合征患儿中也存在SCN1A单核苷酸突变体的体细胞嵌合现象[6]。本研究发现家系2先证者和母亲有同一位点SCN1A的基因突变，但母亲临床表型轻微，进一步说明SCN1基因突变具有表型异质性的特点。家系1未发现父母有同一位点的基因突变，是否为嵌合体则需要进一步研究。对于SCN1A基因检测阴性的患儿，有报道少见的致病基因包括PCDH19、STXBP1、GABRA1、GABARG2、SCN1B、SCN2A STXBP1 等位点基因突变[7-12]。所以对于Dravet综合征，不仅需要早期进行SCN1A基因筛查，同时需要包含PCDH19、STXBP1、GABRA1、GABARG2、SCN1B、SCN2A 等可疑基因的二代测序，在临床费用和准确率相当的同时，进一步扩大了筛查范围，有利于早期明确病因和诊断。

Dravet综合征患儿出生时往往正常，多在1岁内起病，发病年龄在2～10个月，部分患儿有癫痫和（或）热性惊厥家族史，最初可表现为由发热诱发的长时间全面性或一侧性惊厥发作，脑电图表现可正常，此时常被诊断为热性惊厥。1～4岁后患儿逐渐出现无热惊厥[13]，发作形式多样，以肌阵挛为主，可有不典型失神发作和部分性发作。一半以上患儿出现癫痫持续状态，多出现在6～18个月。发病后出现进行性精神运动发育落后或倒退，尤其是语言发育迟缓。本研究家系1先证者临床表型为Dravet综合征，9月龄起病时表现为以部分性发作起始的CFS，1岁以后才表现为无热惊厥，但10月龄时已经出现智力和语言发育进行性减退，但MRI未见异常，脑电图早期多次检查正常，直到2岁以后才出现右枕区的尖慢波，棘慢波。家系2先证者也是9月龄出现热性惊厥，1岁时出现无热惊厥，MRI只有髓鞘化偏慢，无特异性，2岁后视频脑电图出现癫痫样放电。故需早期认识Dravet综合征的临床特点，早期进行干预和合理治疗，而不能完全或单纯等待MRI、脑电图等辅助检查结果后才开始干预。研究表明反复的惊厥发作会加重患儿智力的减退，早期的合理治疗有利于惊厥的控制，最终有利于减轻患儿智力损害，SCN1A基因检测能帮助早期诊断，缩短观察期，有利于患儿的治疗和管理[14]。所以早期识别Dravet综合征的临床特点至关重要，有研究显示Dravet综合征患儿在1岁以前常具备多条CFS的特点[15]，具备2条及2条以上CFS特点者高达82.4%（154/187），故对于1岁前表现为热性惊厥的患儿应密切随访。同时Ragona和Hattoari等[16-17]研究显示，Dravet综合征患儿早期都有半侧阵挛发作或局灶性发作的表现。所以对于以下具有危险因素的热性惊厥患儿需进行致病基因筛查：（1）首次发作＜1岁，（2）直系亲属中有癫痫病史，（3）首次发作有神经系统发育异常或异常体征，（4）早期都有半侧阵挛发作或局灶性发作的表现。

有研究认为，热性惊厥相关性癫痫发生机制[18-19]：（1）包括钠通道、1-氨基丁酸受体和超极化激活的环核苷酸门控通道相关基因在内的单基因突变造成的通道功能异常，尤其与SCNlA基因的关系最为密切；（2）多个易患基因共同作用的遗传背景；（3）细胞因子和其他炎性介质介导的细胞凋亡等。复杂的遗传和分子致病基础以及多样的临床表型，决定了热性惊厥相关癫痫药物选择的复杂性。近年的研究发现电压依赖性钠通道（SCNlA）基因突变与全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）、部分性癫痫伴热性惊厥附加症（PEFS+）和Dravet综合征的关系密切，突变造成的钠通道功能障碍是其可能的发病机制[20-21]。国内外都做了相关的研究，有报道拉莫三嗪、卡马西平、苯妥英钠和奥卡西平加重热性惊厥相关性癫痫患者，尤其加重SCNlA基因突变患者的发作[22]。Sugawara等[23]发现将SCN1A错义突变的细胞Na+通道电流明显减少，通道功能缺失，甚至通道功能完全失活。本研究2例先证者早期临床表现为局灶性发作的特点，故都选用了对部分性发作有效的阻滞钠通道的抗癫痫药物。但2例先证者在用钠通道阻滞药物后出现了发作频率加快和症状加重的情况，考虑与SCN1A突变有关。家系1先证者2岁10个月后开始口服奥卡西平和拉莫三嗪，发作频率增多，从原来1个月1～2次，到每周1～2次，且发作持续时间延长，基因检测后改丙戊酸钠、左乙拉西坦及硝西泮治疗后发作较前明显控制，2～3个月发作一次。家系2先证者1岁6个月开始口服奥卡西平后发作次数无减少，症状无缓解，基因检测诊断明确后改丙戊酸钠和左乙拉西坦治疗后发作基本控制，只有在高热时偶有发作。所以对于临床表型为部分性发作的GEFS+患儿及Dravet综合征患儿避免选择钠通道阻滞药物，如卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平等，尤其明确SCNlA基因突变患儿需要应用抗癫痫治疗时，选用丙戊酸、左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮或生酮饮食治疗更为合适，而不是盲目地根据临床发作类型选用钠通道药物。

综上所述，对于1周岁以内发病的CFS患儿和早期以部分性发作为表现且抗癫痫治疗疗效差的患儿，需高度警惕Dravet综合征、PEFS+。早期进行二代多基因筛查，有利于早期明确诊断和早期合理治疗。