王邦才辨治酒精性肝硬化经验

方子燕 王邦才

酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis，AC）是由于长期过量饮酒而引起的肝细胞变性、坏死、脂肪变性，导致肝细胞结节样增生，肝纤维化，假小叶形成，是酒精性肝病的终末阶段[1]。王邦才是浙江中医药大学硕士生导师、教授，浙江省名中医。其从医三十余载，勤求博采，熟谙经典，学验颇丰，尤其擅长治疗肝胆病疑难病症，在中医药治疗酒精性肝硬化方面有独特的学术见解和丰富的临证经验。现就王教授治疗酒精性肝硬化的经验介绍如下。

1 论病因 内外相感而为病

根据酒精性肝硬化病理阶段、病情轻重不同，将其分为代偿期和失代偿期。中医按其不同阶段可归于“酒疸”“酒癖”“酒积”“酒臌”等范畴。究其病因，中医认为主要为内外二因相互作用：其内因主要责之于体质因素，即对酒精的易感性。《世医得效方》曰：“盖酒之为物，随人性量不同。有盈石而不醉，有濡唇而辄乱者。”其外因则是长期嗜酒。《本草新编》言：“酒，味苦甘辛，气大热，有毒。”《本草衍义补遗》又补充：“酒，《本草》只言其热而有毒，不言其湿中发热近于相火，……又酒性善升，气必随之，痰郁于上，溺涩于下……”由此可见，酒性乃大湿大热有毒之物。若酒毒湿热之邪长期蕴积于人体，日久不化，而至肝脾受损，气血失调，又酒毒伤络，肝失柔和，肝络瘀滞，终成酒癖。如《诸病源候论》所言：“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢腑脏，而生诸病也。”“夫酒癖者，因大饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮具不散，停滞于胁下，结聚成癖，时时而痛，因即呼为酒癖，其状胁下弦急而痛。”

2 述病机 湿热瘀毒 虚实夹杂

长期大量饮酒可导致肝细胞缺氧、肝细胞线粒体损伤，使体内谷胱甘肽含量降低和肝脏星状细胞活化，诱发胶原合成增加，直接或间接导致肝细胞变性、坏死及纤维化等损害作用发生，最终导致肝硬化发生[2]。《医意商》云：“盖酒之伤人，湿而且热，永久不变。”王教授认为，酒精性肝硬化是酒精性肝病的终末阶段，其形成有一个过程。多因长期过量饮酒，且对酒精不耐受之质，酒湿热毒，损伤肝脾，脾失健运，肝失疏泄，气血失调，酒毒日渐深入营血，肝络受损，毒瘀内积而成酒疸或酒癖；酒湿热毒，日久耗劫肝阴，肝失柔和之体，酒毒、湿、热、瘀血停滞于胁下，结聚而成酒积；阴损及阳，病久及肾，气化失权，血不利则为水，水、毒、瘀互结，终致腹部日渐胀大，形成酒臌。

王教授通过对150 例酒精性肝病瘀血舌象的分析发现，随着患者舌象瘀紫程度的逐渐加深，病程也逐渐加重，与肝功能损害程度呈正相关[3]。说明肝络受损，瘀毒内积贯穿酒精性肝硬化的整个病理过程。

由此可见，酒精性肝硬化病位在肝，酒毒伤及肝脾，耗损肝阴，肝失柔和，脉络失和，酒毒、湿、热、瘀血搏结于胁下积而成块，是该病发生发展的关键，而肝络受损，瘀毒内积贯穿酒精性肝硬化的整个病理过程。

3 论治疗 病证结合 标本兼顾

基于对酒精性肝硬化病因病机的认识，结合多年临证经验，王教授指出，患病之初，多以酒毒瘀积、肝脾失调等实证为主；酒毒日渐深入，则影响肝脾肾三脏功能，正气受损，虚实夹杂。但“湿热”“瘀毒”贯穿整个疾病的始终。因此治疗该病，首当去除病因，戒酒为先，如《万氏家传点点经》中提到“惟善酒者，须当禁戒，倘得再犯，脏腑前被耗深，一经病发，为害不浅。”及“一且减饮，能保无虞，戒酒永断根矣。”阐明戒酒的必要性。临床上治疗应谨守病机，审时度势，以清热化湿、祛瘀解毒为主，同时兼顾肝脾功能。根据该病的临床表现和证候特点，常分为以下四型辨证治疗。

3.1 酒湿瘀积 肝脾失调型 患者有长期饮酒史，一般症状较轻，常见神疲乏力，胃纳减退，可伴有腹胀恶心、胁肋隐痛等症状，可见面部红丝、肝掌、蜘蛛痣，舌有瘀点瘀斑，质红苔黄白或稍腻，脉弦滑或弦。影像学检查可见肝硬化，实验室检查肝功能结果正常或轻度异常。此型多见于酒精性肝纤维化。治以疏肝理脾，清热解毒为主。方用丹栀逍遥散加葛根、连翘、赤小豆等清热解酒药治疗。脾运不健，酒湿为甚，可用三仁汤加减。

3.2 湿热毒瘀 肝络受损型 患者有长期饮酒史，症见面目黄染，面部红丝赤缕，胸前蜘蛛痣，脘腹胀满，胁肋胀痛，神疲乏力、恶心纳呆、大便黏溏，泻而不爽，小便短赤，舌质红边有瘀斑或青紫苔黄腻，脉弦滑。此型多见于酒精性肝硬化代偿期。影像学检查可见肝硬化，实验室检查示肝功能损伤：血清胆红素、ALT、AST、γ-GT 明显升高、白球比倒置。治以清热解毒，祛瘀和络为主，用自拟清化瘀毒方，方由桃仁、制大黄、土鳖虫、炙鳖甲、赤小豆、生山栀、生地黄七味中药组成。有黄疸者，合茵陈蒿汤加减。湿重者，加滑石、车前草等；热毒重者，加黄芩、赤芍、半枝莲、虎杖、白花蛇舌草等；肝功能异常明显者，加垂盆草、平地木、凤尾草等；牙龈及鼻出血、血小板减少者，去桃仁，加丹皮、白茅根、三七粉等。

3.3 肝阴亏损 瘀毒内积型 酒精性肝硬化日久，酒湿热毒化火，耗灼肝阴，肝络瘀阻。症见形体消瘦，面色晦暗，胸前蜘蛛痣，肝掌，神疲乏力，胁痛隐隐，连及背部，胃纳不香，大便干结，小便短赤，可见齿衄、鼻衄，甚者吐血、呕血、便血。舌质深红或暗红边有瘀斑苔少或光剥少津，脉弦细涩。此型多见于酒精性肝硬化失代偿期。影像学检查可见肝硬化、门静脉高压等，实验室检查示肝功能减退：血清胆红素、ALT、AST、γ-GT 升高、白球比倒置、血小板、白细胞减少。治宜养阴柔肝，解毒消瘀为主，兼以健脾和胃。用自拟“柔肝解毒方”，方由女贞子、旱莲草、麦冬、生地黄、赤芍、赤小豆、茜草、泽兰、白茅根、炙鳖甲组成。兼湿热者，加生栀子、茵陈、垂盆草；胃纳少者加炒麦芽、乌梅、炒山楂；兼有出血者，加三七粉、白芨、生地榆等；有腹水者，去麦冬、生地黄，加猪苓、腹水草、牵牛子。

3.4 水瘀互结 脾肾阳虚型 症见面色萎黄或黧黑，腹部膨隆，皮色苍黄，绷急如鼓，青筋显露，胁下痞块巨大，按之坚硬，倦怠乏力，纳呆，下肢浮肿，尿少，大便稀溏，舌淡紫苔薄腻或白滑，脉沉细弱。此型多见于酒精性肝硬化失代偿期。影像学检查可见肝硬化腹水，实验室检查肝功能异常：血清胆红素升高，白球比值倒置，血小板、白细胞减少。治宜通阳利水，消瘀解毒，健脾和营。方用茵陈术附汤加大腹皮、赤小豆、猪苓、泽兰、茜草、穿山甲粉。腹水多者，加牵牛子、腹水草、车前子等解毒行水。

临床上，由于酒精性肝硬化病程迁延，病机复杂，常非单一证型出现，可数证并见，治疗上应灵活运用，随证治之。

4 祛瘀解毒贯彻始终 创立经验效方

通过长期的临床实践，王教授指出酒精性肝病早期诊断，早期干预，及时解酒非常重要，而一旦进展到肝纤维化、肝硬化，必须进行有效治疗，特别是肝纤维化阶段是逆转病理的关键，而到肝硬化阶段则治疗非常困难，预后不良。酒精性肝纤维化中医辨证多属酒湿热毒瘀结，肝阴受损，据此其在临床上创立“清化瘀毒方”。此方由桃仁、制大黄、土鳖虫、炙鳖甲、赤小豆、生山栀、生地黄七味中药组成。清化瘀毒方以仲景的下瘀血汤为基础，方中桃仁破血行瘀，除癥消瘕；土鳖虫破血逐瘀，《本草经疏》言其“乃厥阴经药也……主心腹血积癥瘕血闭诸证。”两者合用活血化瘀，清化瘀浊，能提高SOD 活性，消除自由基，抑制脂质过氧化，抑制肝星状细胞活化，抑制纤维组织增生，保护肝细胞结构与功能；生山栀苦寒清化湿热，《本草思辨录》言其“能涤瘀郁之热。”制大黄清泄湿热，活血祛瘀，《本草新编》言其可“推陈致新，导瘀血”，赤小豆利水消肿，解毒排脓，三药合用清热利湿，使内郁湿热酒毒从二便而泄；炙鳖甲、生地黄养阴柔肝，清解酒毒，软坚散结，调节肝脏免疫功能。诸药合用具有清化瘀浊，活血消瘀，养阴柔肝，软坚散结的作用。临床观察，“清化瘀毒方”治疗酒精性肝硬化能较好地改善患者的临床症状及体征，恢复肝功能，对肝纤维化指标有较强的调节作用，能提高白蛋白、降低球蛋白含量，从而起到保肝、阻断及有效逆转肝纤维化的作用[4]。

5 病案举隅

5.1 酒疸案 童某，男，58 岁，退休工人。2016 年12月28 日初诊。疲劳伴上腹胀满，面目黄染1 个月余。刻诊：面目黄染，面部红丝赤缕，肝掌，胸前蜘蛛痣，疲劳易倦，脘腹胀满，胁痛隐隐，纳谷不香，大便稀溏，小便短赤，口干口苦，舌质红边有瘀斑苔黄腻，脉弦滑。患者有饮酒史30 余年，1 天2～3 次，每次饮白酒半斤。查肝功能示：TBiL 86.1μmol/L，DBiL 39.9μmol/L，IBiL 46.2μmol/L，ALT 116IU/L，AST 201IU/L，γ-GT 530IU/L；病毒性肝炎抗原均阴性。B 超示：（1）肝硬化；（2）脾大。西医诊断：酒精性肝硬化。中医诊断：酒疸。辨证为湿热毒瘀，肝络受损。治法：清化湿热，解毒消瘀。拟方：茵陈30g，生山栀10g，炒白术20g，葛根15g，生地30g，桃仁15g，赤小豆30g，泽兰10g，垂盆草30g，炙鳖甲20g（先煎），制大黄10g，生甘草3g。7剂，水煎分服，1 天2 次。2017 年1 月4 日二诊：患者服药后面目黄染减退，腹部胀满减轻，口干口苦减轻，仍感疲劳，纳谷一般，大便偏稀，舌质红边有瘀点苔黄稍腻，脉弦。效不更方，上方去制大黄，加地鳖虫10g、炒扁豆20g。14 剂，水煎服，1 天2 次。2018 年1 月30日三诊：患者服药后诸症好转，疲劳减轻，无明显面目黄染，无腹部胀满，晨起口苦，口干仍有，纳谷欠香，大便好转。舌质红边瘀点苔白，脉弦。复查肝功能基本正常：TBiL 23.1μmol/L，DBiL 7.3μmol/L，IBiL 15.8μmol/L，ALT 50IU/L，AST 41IU/L，γ-GT 52IU/L。原法既效，治守原法，并佐以养阴柔肝，健脾和胃。上方去地鳖虫、垂盆草，加麦冬15g、炒麦芽20g。14 剂，水煎服，1 天2 次。2 个月后随访，患者症状基本消失，纳便调，肝功能正常。嘱患者戒酒，适当增加营养，勿过劳。

按：患者有长期大量饮酒史，酒湿热毒长期蕴积体内，肝脾失调，肝失疏泄，脾失健运，气血失调，酒毒日渐深入营血，损伤肝络，肝血瘀阻，遂成酒疸。王教授认为此乃酒毒、湿、热、瘀血相互搏结而成。治疗上应清化瘀毒，活血消瘀，健脾和胃。用“清化瘀毒方”加减，方中以桃仁、地鳖虫活血化瘀散结；赤小豆、泽兰清热利湿，制大黄清泄湿热，活血祛瘀，使内郁湿热酒毒从二便而泄；茵陈、生山栀清热化湿，解毒退黄；葛根清解酒毒；炒白术健脾化湿；垂盆草清热利湿，保肝降酶；炙鳖甲、生地黄养阴柔肝，软坚散结，清解酒毒；甘草调和诸药。全方共用清化酒毒，凉血消瘀，健脾化湿。待酒毒解后，再予养阴柔肝之品，以利肝脏修复。

5.2 酒臌案 项某，男，68 岁，农民。2018 年1 月9日初诊。腹胀、尿少2 周余。患者于2018 年1 月5 日在外院查肝功能示：TBiL 56.1μmol/L，DBiL 19.9μmol/L，IBiL 36.2μmol/L，ALT 231IU/L，AST 135IU/L，A/G 0.83；B 超示：（1）肝硬化，中等量腹水；（2）脾大。患者有酒精性肝炎肝硬化病史10 余年。有饮酒史40 余年，1天2～3 次，每次饮黄酒1～2 斤，现已戒酒10 余年。刻诊：形体消瘦，面色晦暗，肌肤甲错，倦怠乏力，腹部膨隆，青筋显露，肝掌，胸前见蜘蛛痣数枚，胃脘饱胀感，食欲减退，无恶心呕吐、反酸嗳气等不适，情绪不佳，口干而燥，小便量少色黄，大便干，夜寐尚宁。舌质红有瘀点苔薄黄稍腻，脉弦细。西医诊断：酒精性肝硬化失代偿期。中医诊断：酒臌。辨证为水瘀互结，脾肾阳虚。治法：利水泄浊，活血消瘀，健脾和营。拟方：茵陈30g，炒白术20g，赤小豆30g，泽兰10g，赤芍20g，猪苓10g，女贞子、旱莲草各20g，广金钱草30g，炙鳖甲20g（先煎），生地、腹水草、凤尾草各30g。7剂，水煎服，1 天2 次。2018 年1 月16 日二诊：患者服药后疲劳好转，情绪好转，小便增多，腹胀减轻，口干仍存，纳谷欠香，大便难解，面目发黄。舌质红有瘀点苔黄腻，脉弦细。效不更方，上方改茵陈60g，加生大黄6g（后下）。14 剂，水煎服，1 天2 次。2018 年1月30 日三诊：患者服药后腹胀逐渐消退，腹部无明显膨隆，按之腹软，精神好转，口干减，纳谷尚可，小便量多，大便正常。舌质红有瘀点苔薄白，脉弦。复查肝功能基本正常：TBiL 24μmol/L，DBiL 8μmol/L，IBiL 16μmol/L，ALT 50IU/L，AST 41IU/L，A/G 1.12。上腹部B 超示：（1）肝硬化；（2）脾大。效不更方，上方去腹水草、生大黄，加生麦芽20g。继续调治2 个月后，患者症状基本消失，肝功能恢复正常。

按：患者有长期大量饮酒史，酒湿热毒长期蕴积体内，肝脾失调，脾失健运，肝血瘀阻，日久及肾，肝脾肾三脏皆损，三焦气化不利，水湿内停，水液潴留，致腹部日渐膨大，形成酒臌。王教授认为此为酒精性肝硬化后期，出现腹水应治水为先，化瘀软肝，兼顾胃气。方中大剂量茵陈清热化湿，解毒退黄；炒白术健脾益气，燥湿利水；赤小豆、广金钱草清热解毒，利水祛湿；猪苓淡渗利水；泽兰、赤芍凉血散瘀，解毒和营；炙鳖甲、生地黄养阴柔肝，清解酒毒，软坚散结；女贞子、旱莲草酸甘化阴，养阴柔肝；腹水草行水消肿，散瘀解毒，凤尾草清热化湿退黄，改善肝功能受损；生麦芽疏肝和胃。全方共奏利水泄浊，活血消瘀，健脾和营之功。待腹水消退，再以解毒化瘀，健脾疏肝缓图之，使酒臌重症得以转机。