陶筱娟中西医结合治疗类风湿关节炎经验

郑敏威 郑红霞 陶筱娟

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀关节及周围组织为主要表现的自身免疫疾病，其主要病理特征为滑膜炎，造成关节软骨和骨组织破坏，晚期常导致关节畸形和功能障碍[1-2]。陶筱娟主任中医师，是全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，浙江省名中医，从医40 余载，立足于中西医结合治疗RA，临床疗效显著。现将陶老师中西医结合治疗RA 经验总结如下。

1 重视风、瘀 分期论治

RA 根据其临床表现当属中医“痹证”范畴。陶老师认为，邪气乘虚入络是痹证的发病特点，因风为百病之长，其性开泄，穿透力强，最具相兼性，常兼诸邪致病，故邪气尤重风邪为患；络脉瘀阻是痹证的主要病理环节，病起外邪痹阻经络，气血运行不畅，病久必定成瘀，或痰瘀，或湿瘀，或血瘀，因邪致实；病程日久，又常夹虚，气血耗损，推动无力，血脉空虚，血行滞缓而瘀。正如《杂症会心录》云：“况痹者闭也，乃脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势。”《类证治裁·痹证》言：“痹久必有湿痰败血瘀滞经络。”

虽因感邪各异，病程不同，痹证可有寒、热、虚、实四端，但“风”常为始动因素，“瘀”贯穿疾病始终。因此，陶老师提出从“风、瘀”论治痹证：疾病活动期，多因素体气血不足，腠理失密，风邪乘虚入络，气血痹阻不通，或痹证日久，瘀血内生，痹阻经脉，复感风邪，正邪交争于皮肉筋骨血脉，而见关节肿痛、晨僵、活动受限等症，此期应治以祛风除湿、活血通络为法，自拟“痹证I 号方”：藤梨根30g，威灵仙20g，透骨草15g，防风、防己各10g，当归、熟地各30g，赤芍20g，川芎10g，全蝎2g。方中藤梨根祛风利湿、活血消肿，为治疗骨节肿痛之良药，威灵仙、透骨草辛散温通，既能祛风除湿，又善通络止痛，防风配伍防己，

祛风化湿利湿，当归、熟地、赤芍、川芎活血养血，重用当归、赤芍活血祛瘀，加之全蝎以增强通络逐瘀之功。疾病稳定期，虽风湿之邪已去，但络中气血不足兼有留瘀，络脉失养，故见关节疼痛不著、时轻时重、屈伸不利等症，此期应以养血通络、益气扶正为主，祛风为辅，自拟“痹证II 号方”：熟地30g，当归、赤芍各12g，川芎10g，鸡血藤15g，黄芪30g，白术12g，防风10g，藤梨根30g。方中熟地、当归、赤芍、川芎、鸡血藤养血活血通络，使旧血去而新血生，黄芪、白术、防风益气固表，以防风邪再次入侵，寓“未病先防”之意，佐以祛风止痛之藤梨根，不懈怠祛风之法。

2 引经报使 事半功倍

RA 患者全身关节均可受累，病变部位各异，根据病变部位及其所属经络，选用适当的引经药物，往往能充分发挥诸药疗效。手足小关节疼痛者，多用青风藤、海风藤等藤类药，以藤易形，直达四末；上肢疼痛者，选用桑枝、桂枝祛风湿、通经络；下肢疼痛者，常选肝肾经药，如木瓜、牛膝、海桐皮；四肢疼痛者，用威灵仙、透骨草宣通经络、祛风止痛；腰部疼痛者，多选肾经药，如杜仲、续断、桑寄生；颈项疼痛者，加葛根、羌活舒筋活络、胜湿止痛；下焦湿热者，用防己、薏苡仁、黄柏、苍术清热燥湿；骨质破坏、关节变形者，多加骨碎补、千年健祛风湿、健筋骨；久病痰瘀互结者，非虫蚁之品难以获效，酌加全蝎、蜂房、地龙、僵蚕等入络搜剔、破血逐瘀。

3 顾护脾胃 调畅情志

《医方考·脾胃症治》曰：“五脏六腑，百骸九窍，皆受气于脾胃而后治。故曰土者，万物之母。”《金匮要略》提出“四季脾旺不受邪。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气充实，正气乃足，方可抵御诸邪侵袭，不易发病。脾位中焦，其主运化，通过脾脏的上输下达，使得气血津液运行畅通。然中医治疗RA 药物多为辛燥、苦温之品，西医常用糖皮质激素、非甾体消炎药、抗风湿药，上述药物久服均会损伤脾胃之气。脾胃损伤，气血生化不足，脏腑经络失之濡养，外邪易乘虚入侵为患；脾运失司，内湿停留，阻碍气血运行和津液输布；同时，治疗药物无法正常吸收和使用。因此，陶老师强调临证用药必须时时顾护脾胃之气，调畅中焦气机，常用健脾渗湿之茯苓、薏苡仁、炒白扁豆，化湿醒脾之苍术、藿香、佩兰，消食健胃之六神曲、鸡内金、炒谷芽、炒谷芽，抑酸和胃之白芨、海螵蛸、煅瓦楞子，消积除满之枳实、厚朴。

RA 患者多因病情缠绵出现抑郁悲观、多愁善虑等肝气郁结的表现。肝失疏泄，气机郁滞，乘克脾胃，同时又可引起血行不畅，日久则生痰致瘀，加重病情。对于部分情志不舒的RA 患者，陶老师主张疏达肝气，调畅情志，从肝论治痹证。治疗上常用疏肝理气之柴胡、梅花，养血柔肝之芍药、甘草，行气活血之香附、川芎，开窍宁神之石菖蒲，解郁安神之合欢皮、酸枣仁；同时诊病时详细了解病史，耐心对待患者，取得充分信任，加强疾病宣教，使患者正确认识和对待疾病，增强与疾病长期斗争的信心。

4 病案举隅

杨某，女性，43 岁，2018 年9 月3 日初诊。因“反复多关节疼痛2 年”就诊。病史：患者2 年前出现双手指、腕、肘、肩关节疼痛，呈对称性，伴有晨僵，1 年前当地医院诊断“类风湿关节炎”，给予“甲氨蝶呤片”“强的松片”口服治疗，疗效欠佳，目前自行停药4个月。查“抗环瓜氨酸肽抗体1596.0RU/mL，类风湿因子162.0IU/mL，抗角蛋白抗体阳性，C 反应蛋白65mg/L，血沉56mm/h”。刻诊：周身关节疼痛，游走不定，双手晨僵、麻木，不能弯曲，双足肿痛，行走困难，胃纳不振，夜寐欠安，二便尚调，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证，证属风湿蕴结。西医治疗：甲氨蝶呤片7.5mg，口服，每周1 次；羟氯喹片0.1g，口服，每天3 次。中医治疗：祛风除湿，活血通络，拟方：藤梨根30g，威灵仙20g，透骨草15g，防风、防己各10g，当归、熟地各30g，赤芍20g，川芎10g，全蝎2g，炙甘草10g。7 剂，水煎服。2018 年9 月10 日二诊：下肢关节疼痛明显缓解，已能行走，双手、肘、肩关节疼痛，纳寐欠佳，大便偏溏，舌暗红，苔薄腻，脉弦滑。上方加桑枝15g、海风藤24g、炒白扁豆15g。14 剂，水煎服。2018 年9 月24 日三诊：肘、肩关节疼痛缓解，双手晨僵减轻，胃纳好转，夜寐欠安，大便溏薄，日行3 次，舌暗红，苔薄腻，脉弦滑。上方去全蝎，加苍术12g、秫米24g。14 剂，水煎服。2018 年12 月10 日复查“抗环瓜氨酸肽抗体985.0RU/mL，类风湿因子68.0IU/mL，C 反应蛋白8mg/L，血沉24mm/h”。周身关节疼痛基本缓解，胃纳可，夜寐安，二便调和，舌淡红，苔薄，脉弦细。西医治疗同前。中医治疗：养血通络，益气固表，拟方：熟地30g，当归、赤芍各12g，川芎10g，鸡血藤15g，黄芪30g，白术12g，防风10g，藤梨根30g，檀香2g，砂仁、柴胡各6g。14 剂，水煎服。

按：患者痹证日久，络脉空虚，瘀血内生，复感风湿之邪，正邪互搏，壅阻经脉，故见关节肿痛，晨僵，活动受限等症，初诊时以逐邪为主，故予“痹证I 号方”祛风除湿，活血通络。二诊时下肢疼痛已减，胃纳不振，大便偏溏，故予桑枝、海风藤引药上行、直达四末，炒白扁豆健脾化湿。三诊时周身关节疼痛缓解，为防脾胃受损，故去力专性猛之全蝎，加苍术燥湿健脾，秫米和胃安神。待风湿之邪已去，应以扶正为要，以“痹证II 号方”养血通络，益气固表，佐以柴胡、砂仁、檀香疏肝健脾，畅达气机。