庄礼兴针药结合促醒颅脑损伤后昏迷思路探讨

林小杨庄礼兴,2

1.广州中医药大学针灸康复临床医学院 广州 510405 2.广州中医药大学第一附属医院

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。颅脑外伤可导致大脑皮层功能丧失，使患者陷入昏迷或持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS），严重威胁患者的生命安全，且预后不良，并发症多，致残率和致死率高[1]。在我国，颅脑损伤常发生于交通、运输、建筑等生活、生产过程中，中青年男性是高发人群[2]。缩短脑损伤患者的昏迷时间、及早催醒是减少并发症的关键[3]。因此，探索更加有效的促醒方法具有重要的意义。

庄礼兴教授师从名医司徒铃教授和靳瑞教授，从事中医临床工作30余年，现任“靳三针疗法”学术流派传承工作室负责人，致力于靳三针流派的传承和发扬，擅用“调神针法”治疗急危重症，屡次运用“调神针法”救治中风后昏迷病人、颅脑外伤后持续性植物状态的病人等。现将庄礼兴教授针药结合促醒颅脑损伤后昏迷的经验叙述如下，以飨同道。

1 颅脑损伤后昏迷的中医病机

颅脑损伤后昏迷在中医急症中属“昏迷”范畴，病位在脑，其病因病机在中医理论中有气血之分，往往造成气血两伤，预后不良。“气为血帅”，人体之气受损，气不足则无以鼓动血液运行，故积而成瘀。伤及血络，血溢脉外，瘀血内停，蒙蔽清窍，故陷入昏迷。故中医治疗原则应着眼于“活血祛瘀，醒脑开窍”，调气血，化瘀血，和阴阳。“阴平阳秘，精神乃治”，调神针法可通过“调神”来调理受损脏腑气机，气顺则血行，血行则不留瘀，再配合醒脑之刺激方法、开窍之中药，可获殊效。

2 颅脑损伤后昏迷的中西医治疗现状

动物的觉醒功能依靠脑干网状上行激活系统维持，当颅脑受损伤时，该系统的调节作用即“失灵”，故陷入昏迷或持续性植物状态。目前主要应用于促醒领域的药物主要有儿茶酚胺激动剂、阿片受体拮抗剂[4]、改善脑循环的药物[5]，以及高压氧治疗[6]、开颅手术治疗[7]等方法。研究表明，针刺可改善脑血流，改善神经功能，抑制脑脊液中β-内啡肽(Beta-endorphin,β-EP)的释放，促进大脑觉醒[8-11]。电针的刺激信号可以通过神经体液等功能调节作用于脑干网状上行激活系统，促进意识恢复。头部电针可通过促进脑源神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）基因表达促进神经元的增殖存活，对重型颅脑外伤患者进行头部电针可能有保护脑组织细胞死亡、促进细胞增殖补充的功能[12]。有关实验证明，越早进行针灸治疗，其促醒效果更明显，并发症更少，且后期肢体康复疗效更佳[13-15]。

3 庄礼兴教授运用调神针法治疗颅脑损伤后昏迷的思路

3.1 “调神针法”中的“治神”思想 “调神针法”源于靳三针疗法，是靳三针疗法中“治神”思想的集中体现。靳三针疗法为靳瑞教授所创[16]。靳瑞教授从事中医临床工作50余年，为广州中医药大学首席教授、博士生导师、著名针灸专家、岭南针灸新学派“靳三针疗法”创始人。靳三针疗法中“治神”的思想从中医经典著作中提炼而来。《素问·汤液醪醴论》曰：“针石，道也。精神不进，志意不治，故病不可愈。”《类经·针刺类》有言:“医必以神，乃见无形，病必以神，血气乃行，故针以治神为首务。”[17]均指出了“治神”在治疗疾病过程中的重要作用。随着靳三针疗法的继承和发扬，调神针法明确分类为刺神穴组、醒神穴组、定神穴组及调阴阳穴组[18]。

3.2 “调神针法”促醒的穴位选择和具体针刺操作庄礼兴教授常用调神针穴组包括四神针、神庭、印堂、四关、素髎等穴。四神针位于百会穴前、后、左、右各旁开1.5寸，前、后正当督脉的前顶穴、后顶穴。《素问·骨空论》曰:“督脉者……交巅入络脑。”左、右正当膀胱经循行部位。《灵枢·经脉篇》曰:“膀胱足太阳之脉……从巅入络脑。”四神针位当“脑之输”，刺之可调整脑府经气[19]。神庭、印堂、素髎为督脉的代表穴，而素髎更是急救要穴，针刺之可以激发经气、疏通经络、调补肝肾、通督利脑，使脑髓得气血之荣养而复聪[20]。四关穴包括合谷、太冲，意为人体生命的关口，其名称出自《标幽赋》:“寒热痹痛,开四关而已之。”[21]合谷、太冲相伍，可调和气血、阴阳，一升一降，疏通全身气机，相辅相成，协同作用。

既为“调神”，下针则须有神。长时间昏迷的病人往往气运不足，针感不强，而针刺强调“气至则有效”，故下针有无“神气”对促醒效果好坏起到关键作用。庄礼兴教授常在进针后用力使针体稍弯曲15°左右，再行常规提插捻转。因弯曲的针体较直立针体对肌肉的摩擦力更大，刺激更强，故可比常规针刺方法更快得气，并可加大补泻力度。操作时，应注意刺激量宜大。如针刺素髎穴，应使患者流出生理性眼泪为佳。针刺头皮针时，若行捻转手法，刺激量应达到200次/min。若加电针，应用疏密波，频率为20次/min左右。

3.3 提倡针药结合 在治疗过程中，庄礼兴教授提倡针药并用。药物治疗以温胆汤全方为底方，在即将煎煮完成时加适量石菖蒲、薄荷稍煎,最后用麝香冲服药汁，亦可加入适量郁金化痰开窍。方中以半夏为主，降逆和胃，燥湿化痰，为主药。同时辅以竹茹清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，使痰随气下；石菖蒲醒神益智，与郁金共奏开窍豁痰之功，佐以陈皮理气燥湿；茯苓健脾渗湿，俾湿去痰消；姜、枣益脾和胃；使以甘草调和诸药。麝香是“急救三宝”安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹中共有的药物，其主要成分有活血化瘀醒脑的功效，有很好的促醒效果[22]，用其冲服，可增全方醒脑开窍、理气化痰之功。

4 验案举隅

王某，男，20岁，2015年9月18日初诊。家属代诉：头颅外伤后，持续昏迷3周。患者3周前骑单车时发生车祸，头部与路边花岗岩相撞，遂陷入昏迷状态，电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）提示颅底骨折及脑出血，后转入某三甲医院高压氧科进行治疗，3周后患者仍处于植物状态，遂请庄礼兴教授进行会诊。症见：患者昏迷，进食依靠胃管灌注，二便失禁，舌暗红，苔白腻，脉涩。诊断：昏迷（痰阻血瘀证）。治则：活血化瘀，醒脑开窍。具体取穴如下：四神针（针尖向四周平刺0.5～0.8寸）、神庭（针尖向下平刺 0.5～0.8寸）、印堂（针尖向下平刺 0.5～0.8寸）、四关（双，直刺0.5～0.8寸）、素髎（向上斜刺 0.3～0.5寸）、涌泉（双，直刺 0.5～1寸），其中，四神针、神庭、印堂穴采用疏密波，针上加电20min；四关、素髎、涌泉穴留针20min。次日傍晚5点左右，采取相同处方行第2次针灸，此次留针过程中，患者在其母的呼唤声中转醒。而后庄礼兴教授开中药让患者灌服，具体处方如下：生姜 15g(切片)、生旱半夏 10g(捣碎)、陈皮 15g、茯苓10g、竹茹 10g、枳壳 10g、炙甘草 6g、石菖蒲 10g、薄荷5g（后下）。煎服法：以上药物水煎煮至200mL，再加0.2g麝香药粉冲调后鼻饲，日1剂，少量多次灌服。5天后患者完全清醒，为求进一步恢复语言及运动功能，转专科医院继续行针灸康复治疗，在治疗过程中继续服用庄礼兴教授开具的中药。1月余后，患者恢复情况良好，嘱停用中药。后随访3年，患者恢复良好，无继发症状，已顺利毕业。

5 小结

调神针法是庄礼兴教授总结30余年临床经验得出的疗效佳、见效快的一套针刺方法，其在治疗急危重症中应用广泛，并屡获良效。调神针法强调“治神”的重要性，而昏迷病位在脑，“脑为元神之府”，故“治神”在促醒治疗中具有极其重要的作用。然而，颅脑外伤后昏迷采用电针极易诱发继发性癫痫[23]，对此庄礼兴教授指出，治疗疾病应认清治疗目的主次，对于昏迷不醒的患者而言，使其苏醒是首要目的，可大胆使用头部电针，以达到促醒的效果。