徐灵胎《医学源流论》体质思想探微

北京中医药大学 北京 100029

徐大椿，字灵胎，是我国清代著名的临床大家。他精勤于学，著述甚丰，对于天文、地理、音律、技击等无不通晓。其所撰《医学源流论》发前人之未发，言常人所不敢言，论理深刻，堪称徐大椿医学论文集。该书对中医体质理论多有论述，精辟允当，笔者兹作初步探讨，以期丰富中医体质学的理论内涵。

1 徐灵胎的体质差异观

体质是一种客观存在的生命现象，是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质[1]。徐灵胎医学体系中，关于中医体质学的论述散见于各论中，虽未明确提出“体质”一词，也未形成与体质有关的学术体系，但已包含有特色的体质思想。一方面，徐灵胎使用了多种直接说明人体体质差异的特定词语，诸如“质性”“气禀”“纯阳之体”“强壮之人”等，体现了较为朴素的体质分类思想，是为《黄帝内经》体质分类思想之沿革。另一方面，徐灵胎也使用“阴气本虚”“生而虚弱”等间接说明人体存在体质差异的表达方式，暗含了对体质差异的认识。

由于徐灵胎对体质尚未凝练成清晰的概念体系，其部分论述亦有模糊性。如徐灵胎[2]8提出：“肾气盛者，多欲无伤，肾气衰者，自当节养。”由于中医体质和证候的论述都是应用中医的基本术语，从而出现了对体质与证候关系的概念界定不清。体质与证候的概念可以从界定前提、形成因素、形成特点、表现特点、表达信息、涵盖范围、指向目标、诊察内容、干预目的九个方面进行区别[3]。界定前提方面，体质类型是非疾病状态下的正常体质与病理体质，而证候是疾病状态下的临床类型。体质是在先后天因素影响下缓慢形成的，相对稳定且长期存在，能反映机体的整体状态。而证候是在致病因子作用下短暂形成，演变快且存在时间短，反映疾病演进过程中的病理特征。证候的发生、转归、传化取决于致病因素对人体的刺激强度，及不同的人对致病因素反应的不同程度。而这种反应上的差异，正是由于体质因素所决定的[3]。因此，体质与证候既有区别，又有联系。

《黄帝内经》最早对人体体质的形成变化因素及其差异性进行了论述，其后多位医家在此基础上展开论述，为中医体质理论的发展积累了丰富的认识[4]。徐灵胎在前人研究的基础上，提出人的寿夭、智愚以及肾气盛亏均有体质差异。如《医学源流·卷上·元气存亡论》明确指出：“其有久暂之殊者，则薪之坚脆异质也。”[2]1即木柴燃烧时间有长有短是因为质地有坚硬和松软的不同，他用此来描述人的寿命差异原因是体质差异，在《医学源流·卷下·＜太素脉＞论》中认为人存在着寿夭智愚的区别[2]86。后又进一步在《医学源流·卷上·病同人异论》论述：“夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或气体有强弱，质性有阴阳……更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异。”[2]18指出了体质差异性在多个方面的体现，如身体强弱、性质的阴阳、不同地域及性情、筋骨、肢体、年龄、饮食、心境等。因此，他强调医者给病人用药时要做到“必细审其人之种种不同”，用药的轻重缓急与大小先后应依据体质而定。

2 徐灵胎的体质生理观

在不同的生理状态下，体质可表现出不同的生理特征，不同体质的人，对外界事物的感受和对自然社会环境的适应能力均有差异。但是，体质在遗传性、稳定性、可变性、多样性、趋同性、可调性等方面仍有相同之处。

2.1 体质与先天禀赋 先天，又称先天禀赋，是指子代出生以前在母体内所禀受的一切。王琦教授[5]提出，先天禀赋是体质形成的基础，是人体体质强弱的前提条件。先天禀赋是导致体质差异的重要内在条件，是各种体质形成和发展变化的一个重要内在因素[6]。《灵枢·寿夭刚柔》云，“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有短有长”，提示受先天禀赋的影响，人在刚出生时体质就存在差异。种族、家族和孕育因素对中医体质均有重要作用。

这种观点在《医学源流论》的第一篇论述《元气存亡论》中就有所体现。徐灵胎[2]1曰：“当其受生之时，已有定分焉。所谓定分者，元气也。视之不见，求之不得，附于气血之内，宰乎气血之先。其成形之时，已有定数。”认为人在胚胎时期就有区别，区别即禀受的元气。《医道通治道论》中，作者认为先天因素对体质的影响非常大，难以调养。“由乎先天者，其人生而虚弱柔脆是也。先天之病，非其人之善养与服大药，不能免于夭折，犹之天生之乱，非大圣大贤，不能平也”[2]55。

2.2 体质与年龄 随着年龄不断增长，人体体质会表现出较为明显的差异。这是因为人体脏腑气血的盛衰与年龄密切相关，在生长、发育、壮盛以至衰老、死亡的过程中，脏腑气血由盛而衰，影响着人体生理功能，决定着人的体质，如小儿为“稚阴稚阳”之体，处于脏腑娇嫩状态，而到了老年阶段，脏腑生理功能减退则多转向虚弱状态，认识这些问题对指导治疗有重要意义[7]。

《幼科论》中徐灵胎认为小儿所得疾病与成人有很多不同，而即使有相同者，也应“治亦迥异”，因为“小儿纯阳之体，最宜清凉”[2]89。小儿脏腑娇嫩，形气未充，所以在生长发育过程中，从体格，智力以至脏腑功能，均不断完善、成熟。所谓纯阳，是指小儿阳气当发，生机蓬勃，与体内属阴的物质相比，处于相对优势；在发病过程中，易患热病，阴津易伤，在治疗时不宜使用温阳药物。

此外，《元气存亡论》中徐灵胎还论述了人到中年，体质开始出现转折征兆，“况乎四十以前，未尝无嗜欲劳苦思虑，然而日生日长。四十以后，虽无嗜欲劳苦思虑，然而日减日消”[2]2，即青年时期，虽事务繁杂，但脏腑功能日趋成熟，气血日渐充盛，而中年时期，虽休息良好，脏腑气血却由盛转衰。

2.3 体质与性别 《妇科论》中有“其所以多癥瘕之故，亦以经带胎产之血，易于凝滞，故较之男子为多”[2]86的论述，徐灵胎解释了妇女之所以易患癥瘕之疾是因为妇女有经、带、胎、产的生理特点，导致血行凝滞不畅。而《胎产论》中，女性在生产前后，身体状况也有区别[2]27。即使是平素体质强健易于生产的女性，若生产出血过多后不以为意，轻举妄动，也会导致死亡，这同时反映出女子以血为本的生理特点。

2.4 体质与对社会环境的适应能力 人对社会环境的适应能力是直接或间接受其体质状态影响的，若体质平和，则人体能够较快适应社会经济，人际关系等各方面的变化。若为偏颇体质，则社会坏境变化时不能良好适应，严重时还会引发各类疾病。正如徐灵胎在《病随国运论》中通过分析张洁古、李东垣、朱丹溪等医家的主要学术思想与其各自所处的社会环境之间的关系，而提出疾病发生发展与国运有密切的联系[2]57。而“国运”这里不仅是指国家的命运[8]，更重要的是要表达某一特定时期、特定地域的社会环境。疾病的发生发展和诊疗随着社会的变迁而变动，同时也影响着社会的发展变化，故良医用药亦当随时而动。而医者若未考虑到社会环境对体质的影响，则会造成不良后果。徐灵胎[2]75在《补药可通融论》中论述，“若富贵之人，则必常服补药，以供劳心纵欲之资，而医家必百计取媚，以顺其意。其药专取贵重辛热为主，无非参、术、地黄、桂、附、鹿茸之类，托名秘方异传。其气体合宜者，一时取效，久之必得风痹阴涸等疾，隐受其害，虽死不悔。此等害人之说，固不足论”，所以医家在临证时应审证求因，考虑到社会环境对人体质的影响以切合实际。

3 徐灵胎的体质防病观

《肾藏精论》中，徐灵胎[2]8认为保养肾精应遵循自然规律，“能自然不动则有益，强制则有害，过用则衰竭，任其自然，而无所勉强，则保精之法也”。不同的体质有不同的养生保健方法，病愈后应进行体质调理以防止疾病复发。《名医不可为论》中，很多患者并未意识到这个道理，病后失于调理，疾病复发，反而认为这是由于医者没有治疗彻底所造成的后果[2]99。

《医学源流论》中还体现出了徐灵胎的体质运气观，即重视五运六气的变化以防治疾病。五运六气，简称运气。五运六气学说的基本内容，是在中医整体观念的指导下，以阴阳五行学说为基础，运用天干地支等符号作为演绎工具，来推论气候变化规律及其对人体健康和疾病的影响。现代学者所做研究中关于五运六气的很多，但是关于五运六气与体质关系的研究并不多见，如在知网中以篇名为“五运六气”或“运气”并含“体质”检索，检索结果仅有23条。然而，徐灵胎[2]54早在《司天运气论》中就提到，“至于病，则必观是年岁气胜与不胜。如厥阴司天，风淫所胜，民病心痛胁满等症”，并在《痘科论》中论述：“而天时有五运六气之殊，标本胜复之异。气体既禀受不同，感发又随时各别，则治法必能通乎造化之理，而补救之。”[2]88指出了五运六气禀赋对发病倾向及对人体体质的影响，故治疗时应对运气加以考虑以更好地纠正偏颇体质。这种观点与现代学者的研究相吻合，如张轩等[9]认为五运六气禀赋影响人的体质及疾病罹患倾向，但是认为研究的深度及系统性尚显不足，许多理论关键问题还未有定论。

4 徐灵胎的辨体调体观

在人的生命过程中，体质状态并不是一成不变的。体质与先天禀赋固然有关，但后天调节奉养因素可使之有常有变[10]。饮食偏嗜、精神情绪、生活习惯在后天长时间的影响下，使体质逐渐发生变化。原本寒性体质可变化为热体，原来热性体质也可转变为寒体。故可通过后天的调养改变体质的偏颇以预防疾病发生，延缓疾病发展。《＜太素脉＞论》中记载：“得夭之脉，而其人爱护调摄，得以永年。”[2]86指出体质弱者加以爱护调养也可以益寿延年。然而，即使体质平和，若“其人或不谨于风寒劳倦”，不注意保养，也会患病而亡。

体质影响疾病的发生、发展和病机的从化，“因人制宜”的治疗原则正是考虑到了这一影响。《医学源流论》的多篇论述中都体现出了“辨病辨证，治病求本”的特色学术思想，而这个“本”就指的是本于体质。例如《疡科论》中，“惟煎方，则必视其人之强弱阴阳，而为加减，此则必通于内科之理，全在学问根砥”[2]91，《貌似古方欺人论》中，“其如天下之风气各殊，人之气禀各异，则不得不依古人所制主病之方，略为增减，则药味增矣”[2]51，强调了要根据体质不同对主方进行药味加减变化。《临病人问所便论》中病人因体质不同，喜好不同，从而能反映出真正的病情[2]68，所以医者不可一味强迫病人听从自己的意见，贻误病情。

治疗疾病时，医家应考虑到地域因素即不同的地理环境对该人群的体质影响，《五方异治论》整篇都是关于此观点的论述[2]56。《治病缓急论》中提到，医者应该分别对体质虚弱者或是老年人、儿童进行不同的调护，才能使其正胜而邪退，否则反而会对身体造成伤害[2]62。而进行针灸时，医者如对患者的社会地位，劳作情况，体形等体质因素细心观察，使用不同的针刺方法，则可以收获神奇功效[2]58-60。若医者没有考虑这些因素则会产生不良后果，徐灵胎在《肾虚非阴症论》[2]24和《热药误人最烈论》[2]49中举出反例，以强调辨体论治的重要性。

徐灵胎还认为，辨体固然重要，但医家施治时却不可拘泥于体质而忽略病证，而应采用切合实际病情的多种治疗方法，《寒热虚实真假论》[2]16、《攻补寒热同用论》[2]67、《治病不必顾忌论》[2]69与《病家论》[2]102-104中有许多相关论述。

5 小结

综上所述，徐灵胎所著《医学源流论》共有评论文章99篇，多篇不过千言，但阐述透彻，表达了作者鲜明的学术观点，反映了当时医学界存在的一些不足之处[5]。徐灵胎关于中医体质学的论述虽未凝练成清晰的学术体系，但其深入学习经典医书，在继承前人理论的基础上对中医体质已经有了一定的认识，并举出反例证明不考虑体质因素造成的不良后果，体现出其博学识广与丰厚的临证积累。更为重要的是，徐灵胎重视医德修身，认为医者要胸怀济世救人之志，以治病救人、缓解病人苦楚为己任，如此才能潜心治学，医道日进[2]94-102。其学术观点和精神对于现代中医体质学说的理论研究以及体质养生、调体防病、个体化诊疗等方面仍然具有深刻的指导意义，值得后人细细研究揣摩其中道理，以良好运用于医学实践中。