金实教授应用滋阴凉血畅络法治疗白塞病经验

孟闯闯金实柯娟魏刚纪伟

1.绍兴市中医院 浙江，绍兴 312000 2.南京中医药大学附属医院

白塞病又称贝赫切特综合征（Behcet's disease，BD），以血管炎为基本病理改变[1]，以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤与眼部病变为常见症状，全身多脏器均可受累，属于慢性进行性、复发性多系统损伤的疾病。目前西医多以糖皮质激素及免疫抑制剂来治疗本病[2]，虽有疗效，但副作用明显，并且容易反复发作。

金实教授系博士生导师，全国老中医药专家学术继承指导老师，从事中医临床工作50余载，博学敏思，对风湿免疫疾病及多种疑难杂症有深入研究。笔者有幸随师侍诊学习，收益良多。现将金实教授治疗白塞病经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

白塞病属中医“狐惑病”范畴，最早见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》，“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”。张仲景认为狐惑病为脾虚寒热错杂、湿热胶结蕴毒所致，治以甘草泻心汤。巢元方[3]认为本病“皆湿毒之气所为也”。后世医家多宗其旨，多从湿热蕴毒论述本病。金实教授研究古今文献并通过大量临床实践，对白塞病的病因病机进行了新的探讨，提出本病的基本病机为阴虚血热、络脉瘀滞。金实教授认为络脉是气血运行的通道，亦是邪气稽留的场所，凡外感内伤邪气皆可使络脉瘀滞，故“络病多瘀”，瘀久化热[4]。金实教授通过临床观察发现，本病好发于阴虚血热之体，此类病人多伴有口干、眼干、视物模糊、目赤肿痛等阴虚血热之象，又有口中异味、脘腹胀闷、大便粘滞不畅等湿热蕴结表现。阴虚血热之人，感受湿热之邪，湿热入络，湿热与瘀热胶结，日久酿生热毒，湿热瘀毒循经脉流注，而见上下腐蚀溃烂，发为本病。

2 辨证论治

2.1 谨守病机，辨证选方 金实教授认为白塞病是以阴虚血热为本，湿热瘀毒为标，治疗上强调标本兼顾，扶正祛邪，并以滋阴凉血、祛邪畅络作为治疗本病的基本大法。金实教授认为，本病的治疗极为棘手，若过分强调滋阴凉血则容易助生湿邪，导致湿热缠绵不化，病情迁延难愈，过分祛邪又极易耗伤正气，气血运行不畅，络脉更加壅塞。治疗当灵活把握二者之间的矛盾，使滋阴不碍邪，祛邪不伤正。金实教授临床发现本病急性活动期多有口腔及阴部溃疡灼热疼痛、目赤肿痛、畏光羞明、皮肤斑疹等阴虚血热表现，治疗上应以滋阴凉血、祛毒畅络为主，常用方剂如黄连导赤散、三黄泻心汤、玉女煎、知柏地黄丸等。少数病人病情缠绵难解，溃疡发白、久不收口，伴见乏力、不思饮食、脘腹痞满等气虚湿阻表现，多以升阳益胃汤益气健脾、除湿畅络治疗而收卓效。金实教授强调，白塞病的治疗不可拘泥于一法一方，临证应根据阴阳虚实之盛衰，谨守病机，辨证选方施治。

2.2 灵活用药，善用药组、药对 金实教授对临床常用药物性味、归经及毒副作用颇有研究，师古而不泥古，对中药配伍、药对及药组的运用有独到见解。金实教授认为“药有个性之特长，方有合群之妙用”，临床使用药对、药组，可协同互助，增效减毒，从而提高临床疗效。药对、药组是金实教授遣药组方特色所在，主张“取其意而忘其形”，多取一些常用方剂的主药，以两药或三药相伍使其能简练概括其方意及功能主治，从而适用于临床中的较为复杂的病机，使处方用药更加精炼及更具针对性。

常用配伍如下：生地与黄连配伍，取黄连导赤散之意。生地味甘性寒，功能清热凉血、滋阴生津；黄连味苦性寒，功用清热燥湿、泻火解毒，两药配伍，清养并施，共奏凉血解毒、养阴清热之效，为治疗阴虚血热所致口腔溃疡常规选择。石膏、知母、麦冬配伍，取玉女煎之意。生石膏，功擅清热泻火、除烦止渴；知母，功专清热泻火、生津润燥；麦冬味甘，性微寒，功能养阴生津、润肺清心，三药相配，相得益彰，尤能清热泻火、养阴生津。黄连、黄芩、黄柏配伍，取三黄泻心汤之意，三药皆为苦寒之品，功能清热燥湿、泻火解毒。黄连功擅清心胃之火，黄芩擅长清上焦之火，黄柏功专清下焦之火，三药相伍，可治一切实热火毒，三焦热盛之证。生地、山萸肉、丹皮配伍，取六味地黄丸之意。生地与山萸肉相配，滋补肝肾之阴，兼制山萸肉温热之性；生地与丹皮相伍，清热凉血兼以散瘀；山萸肉与丹皮相配，滋补肝肾、并泻肝浊，丹皮制约山萸肉的滋腻之性，三药相配，共奏滋补肝肾、凉血散瘀之功。黄连、肉桂、山萸肉配伍，黄连与肉桂相配，取交泰丸之意，功能交通心肾、引火归原，二药与山萸肉相配，既可清上焦之热，又可补下焦之虚，使实火得清，虚火得降，阴阳相济。连翘、人中白、川牛膝配伍，连翘性凉味苦，轻清上浮，可治上焦诸热，尤能解毒消痈而散结，故为疮家的要药；人中白，性咸味寒，清热降火、止血化瘀，对于口腔诸疾，疗效确切，凡是火毒上炎之证，均可用之；川牛膝，味甘性苦，功能活血调经、引火下行，兼能滋补肝肾，对于阴虚血热虚火上炎之证，可酌情选用，三药相伍，共奏清热解毒、引火下行之功。雷公藤与砂仁配伍，雷公藤，味苦性寒，功擅祛风通络、消肿止痛，具有抗炎及免疫抑制的作用[5]，对于疾病活动期患者疗效显著，但基于其毒副作用，肝功能异常及育龄期妇女当慎用；砂仁，味辛性温，化湿开胃、温脾止泻。两药相伍，辛润通络、调节免疫，并缓解长期用药所致的胃肠不适反应。

3 病案举隅

王某，男，37岁，安徽滁州人，2016年6月24日初诊。患者2010年因口腔及阴部溃疡反复发作，就诊于南京军区总医院，诊为白塞病，经西药反应停、羟氯喹、甲泼尼松龙及中药等中西医多方治疗未见明显效果，六七年来反复发作，每月发作1次，平素发病约20天左右缓解，此次发病已逾1月，未见缓解趋势，现见口腔溃疡数个，约黄豆大小，局部红肿糜烂疼痛，触痛明显，阴部溃疡，手足红斑瘙痒疼痛、糜烂渗水，手足心热，时有胃痛，口干异味，大便质稀，日解1～2次，伴便前腹痛，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细弦。诊断为狐惑病，证属阴虚血热、湿热瘀毒滞络。治以滋阴凉血、祛邪畅络，以玉女煎合黄连解毒汤加减。处方：生地 30g，川牛膝 10g，麦冬 15g，人中白 12g，黄连 8g，黄柏 10g，连翘 30g，丹皮 10g，白蔻仁 5g（后下），芡实30g，白芍 20g，炒白术 10g，陈皮 6g，防风 15g，生甘草5g。14剂，水煎服。继以反应停每晚一片口服，辅以锡类散2支涂患处，每日4次，并停用其它西药。

2016年7月8日二诊：近症状减缓，口腔溃疡、阴部溃疡、疱疹、糜烂均已显减，下肢已不渗水，胃痛未作，大便日1次成形，腹不痛。6月24日方去防风，加赤芍10g。14剂，水煎服，并停服反应停。后以原方出入治疗三月，服药期间口腔、阴部及手足部的疱疹、紫斑均未再发，予停服中药。随访半年，无复发。

按语：本例白塞病患者以口腔及阴部溃疡灼热疼痛、口干等阴虚血热症状为主，兼见手足红斑瘙痒疼痛、糜烂渗水等湿热瘀毒之象，四诊合参，辨为阴虚血热、湿热瘀毒滞络。金实教授以滋阴凉血、祛邪畅络为基本大法，处以玉女煎合黄连导赤散加减。方中重用生地、麦冬、白芍以滋阴凉血润络；黄连、黄芩清燥湿解毒通络；连翘、人中白清热解毒疗疮；丹皮、川牛膝凉血活血、化瘀通络；腹痛腹泻，陈皮、白蔻仁理气和中止痛，芡实、炒白术健脾化湿，防风祛风除湿止泻。锡类散清热解毒、收湿敛疮，内外合治。二诊，湿热诸证减轻，然湿性粘滞，瘀毒病深，故去防风，加赤芍增加活血凉血通络之效。服药三月，病情缓解，疗效显著。

4 结语

白塞病为风湿免疫科常见疾病，病程长，易反复发作，严重者可引起多系统受累。目前西医对于本病的治疗以非甾体抗炎药、免疫抑制剂等为主，副作用较大。生物制剂副作用较小，但价格昂贵，给患者造成巨大经济负担。中医药副作用相对较小，且疗效显著，在治疗中的作用越来越受重视。金实教授多年从事风湿免疫疾病的诊治，对于白塞病的病机及治疗有独到见解，认为本病的基本病机是阴虚血热、络脉瘀滞，治疗当以滋阴凉血、祛邪畅络并施，使滋阴不碍邪，祛邪不伤正。金实教授主张谨守病机，辨证选方施治，并灵活选用药组、药对，使遣药处方更具有针对性，从而提高疗效，减轻药物对人体的毒副反应。金实教授应用滋阴凉血畅络法治疗白塞病经验临床上行之有效，其辨证选方和灵活选用药组、药对的经验特色对临床实践具有启示意义，值得同仁探讨学习。