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金实教授应用滋阴凉血畅络法治疗白塞病经验

2019-01-04孟闯闯金实柯娟魏刚纪伟

浙江中医药大学学报 2019年4期
关键词:凉血滋阴阴虚

孟闯闯金实柯娟魏刚纪伟

1.绍兴市中医院 浙江,绍兴 312000 2.南京中医药大学附属医院

白塞病又称贝赫切特综合征(Behcet's disease,BD),以血管炎为基本病理改变[1],以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤与眼部病变为常见症状,全身多脏器均可受累,属于慢性进行性、复发性多系统损伤的疾病。目前西医多以糖皮质激素及免疫抑制剂来治疗本病[2],虽有疗效,但副作用明显,并且容易反复发作。

金实教授系博士生导师,全国老中医药专家学术继承指导老师,从事中医临床工作50余载,博学敏思,对风湿免疫疾病及多种疑难杂症有深入研究。笔者有幸随师侍诊学习,收益良多。现将金实教授治疗白塞病经验总结如下,以飨同道。

1 病因病机

白塞病属中医“狐惑病”范畴,最早见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》,“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安。蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白”。张仲景认为狐惑病为脾虚寒热错杂、湿热胶结蕴毒所致,治以甘草泻心汤。巢元方[3]认为本病“皆湿毒之气所为也”。后世医家多宗其旨,多从湿热蕴毒论述本病。金实教授研究古今文献并通过大量临床实践,对白塞病的病因病机进行了新的探讨,提出本病的基本病机为阴虚血热、络脉瘀滞。金实教授认为络脉是气血运行的通道,亦是邪气稽留的场所,凡外感内伤邪气皆可使络脉瘀滞,故“络病多瘀”,瘀久化热[4]。金实教授通过临床观察发现,本病好发于阴虚血热之体,此类病人多伴有口干、眼干、视物模糊、目赤肿痛等阴虚血热之象,又有口中异味、脘腹胀闷、大便粘滞不畅等湿热蕴结表现。阴虚血热之人,感受湿热之邪,湿热入络,湿热与瘀热胶结,日久酿生热毒,湿热瘀毒循经脉流注,而见上下腐蚀溃烂,发为本病。

2 辨证论治

2.1 谨守病机,辨证选方 金实教授认为白塞病是以阴虚血热为本,湿热瘀毒为标,治疗上强调标本兼顾,扶正祛邪,并以滋阴凉血、祛邪畅络作为治疗本病的基本大法。金实教授认为,本病的治疗极为棘手,若过分强调滋阴凉血则容易助生湿邪,导致湿热缠绵不化,病情迁延难愈,过分祛邪又极易耗伤正气,气血运行不畅,络脉更加壅塞。治疗当灵活把握二者之间的矛盾,使滋阴不碍邪,祛邪不伤正。金实教授临床发现本病急性活动期多有口腔及阴部溃疡灼热疼痛、目赤肿痛、畏光羞明、皮肤斑疹等阴虚血热表现,治疗上应以滋阴凉血、祛毒畅络为主,常用方剂如黄连导赤散、三黄泻心汤、玉女煎、知柏地黄丸等。少数病人病情缠绵难解,溃疡发白、久不收口,伴见乏力、不思饮食、脘腹痞满等气虚湿阻表现,多以升阳益胃汤益气健脾、除湿畅络治疗而收卓效。金实教授强调,白塞病的治疗不可拘泥于一法一方,临证应根据阴阳虚实之盛衰,谨守病机,辨证选方施治。

2.2 灵活用药,善用药组、药对 金实教授对临床常用药物性味、归经及毒副作用颇有研究,师古而不泥古,对中药配伍、药对及药组的运用有独到见解。金实教授认为“药有个性之特长,方有合群之妙用”,临床使用药对、药组,可协同互助,增效减毒,从而提高临床疗效。药对、药组是金实教授遣药组方特色所在,主张“取其意而忘其形”,多取一些常用方剂的主药,以两药或三药相伍使其能简练概括其方意及功能主治,从而适用于临床中的较为复杂的病机,使处方用药更加精炼及更具针对性。

常用配伍如下:生地与黄连配伍,取黄连导赤散之意。生地味甘性寒,功能清热凉血、滋阴生津;黄连味苦性寒,功用清热燥湿、泻火解毒,两药配伍,清养并施,共奏凉血解毒、养阴清热之效,为治疗阴虚血热所致口腔溃疡常规选择。石膏、知母、麦冬配伍,取玉女煎之意。生石膏,功擅清热泻火、除烦止渴;知母,功专清热泻火、生津润燥;麦冬味甘,性微寒,功能养阴生津、润肺清心,三药相配,相得益彰,尤能清热泻火、养阴生津。黄连、黄芩、黄柏配伍,取三黄泻心汤之意,三药皆为苦寒之品,功能清热燥湿、泻火解毒。黄连功擅清心胃之火,黄芩擅长清上焦之火,黄柏功专清下焦之火,三药相伍,可治一切实热火毒,三焦热盛之证。生地、山萸肉、丹皮配伍,取六味地黄丸之意。生地与山萸肉相配,滋补肝肾之阴,兼制山萸肉温热之性;生地与丹皮相伍,清热凉血兼以散瘀;山萸肉与丹皮相配,滋补肝肾、并泻肝浊,丹皮制约山萸肉的滋腻之性,三药相配,共奏滋补肝肾、凉血散瘀之功。黄连、肉桂、山萸肉配伍,黄连与肉桂相配,取交泰丸之意,功能交通心肾、引火归原,二药与山萸肉相配,既可清上焦之热,又可补下焦之虚,使实火得清,虚火得降,阴阳相济。连翘、人中白、川牛膝配伍,连翘性凉味苦,轻清上浮,可治上焦诸热,尤能解毒消痈而散结,故为疮家的要药;人中白,性咸味寒,清热降火、止血化瘀,对于口腔诸疾,疗效确切,凡是火毒上炎之证,均可用之;川牛膝,味甘性苦,功能活血调经、引火下行,兼能滋补肝肾,对于阴虚血热虚火上炎之证,可酌情选用,三药相伍,共奏清热解毒、引火下行之功。雷公藤与砂仁配伍,雷公藤,味苦性寒,功擅祛风通络、消肿止痛,具有抗炎及免疫抑制的作用[5],对于疾病活动期患者疗效显著,但基于其毒副作用,肝功能异常及育龄期妇女当慎用;砂仁,味辛性温,化湿开胃、温脾止泻。两药相伍,辛润通络、调节免疫,并缓解长期用药所致的胃肠不适反应。

3 病案举隅

王某,男,37岁,安徽滁州人,2016年6月24日初诊。患者2010年因口腔及阴部溃疡反复发作,就诊于南京军区总医院,诊为白塞病,经西药反应停、羟氯喹、甲泼尼松龙及中药等中西医多方治疗未见明显效果,六七年来反复发作,每月发作1次,平素发病约20天左右缓解,此次发病已逾1月,未见缓解趋势,现见口腔溃疡数个,约黄豆大小,局部红肿糜烂疼痛,触痛明显,阴部溃疡,手足红斑瘙痒疼痛、糜烂渗水,手足心热,时有胃痛,口干异味,大便质稀,日解1~2次,伴便前腹痛,舌质暗红,苔薄黄腻,脉细弦。诊断为狐惑病,证属阴虚血热、湿热瘀毒滞络。治以滋阴凉血、祛邪畅络,以玉女煎合黄连解毒汤加减。处方:生地 30g,川牛膝 10g,麦冬 15g,人中白 12g,黄连 8g,黄柏 10g,连翘 30g,丹皮 10g,白蔻仁 5g(后下),芡实30g,白芍 20g,炒白术 10g,陈皮 6g,防风 15g,生甘草5g。14剂,水煎服。继以反应停每晚一片口服,辅以锡类散2支涂患处,每日4次,并停用其它西药。

2016年7月8日二诊:近症状减缓,口腔溃疡、阴部溃疡、疱疹、糜烂均已显减,下肢已不渗水,胃痛未作,大便日1次成形,腹不痛。6月24日方去防风,加赤芍10g。14剂,水煎服,并停服反应停。后以原方出入治疗三月,服药期间口腔、阴部及手足部的疱疹、紫斑均未再发,予停服中药。随访半年,无复发。

按语:本例白塞病患者以口腔及阴部溃疡灼热疼痛、口干等阴虚血热症状为主,兼见手足红斑瘙痒疼痛、糜烂渗水等湿热瘀毒之象,四诊合参,辨为阴虚血热、湿热瘀毒滞络。金实教授以滋阴凉血、祛邪畅络为基本大法,处以玉女煎合黄连导赤散加减。方中重用生地、麦冬、白芍以滋阴凉血润络;黄连、黄芩清燥湿解毒通络;连翘、人中白清热解毒疗疮;丹皮、川牛膝凉血活血、化瘀通络;腹痛腹泻,陈皮、白蔻仁理气和中止痛,芡实、炒白术健脾化湿,防风祛风除湿止泻。锡类散清热解毒、收湿敛疮,内外合治。二诊,湿热诸证减轻,然湿性粘滞,瘀毒病深,故去防风,加赤芍增加活血凉血通络之效。服药三月,病情缓解,疗效显著。

4 结语

白塞病为风湿免疫科常见疾病,病程长,易反复发作,严重者可引起多系统受累。目前西医对于本病的治疗以非甾体抗炎药、免疫抑制剂等为主,副作用较大。生物制剂副作用较小,但价格昂贵,给患者造成巨大经济负担。中医药副作用相对较小,且疗效显著,在治疗中的作用越来越受重视。金实教授多年从事风湿免疫疾病的诊治,对于白塞病的病机及治疗有独到见解,认为本病的基本病机是阴虚血热、络脉瘀滞,治疗当以滋阴凉血、祛邪畅络并施,使滋阴不碍邪,祛邪不伤正。金实教授主张谨守病机,辨证选方施治,并灵活选用药组、药对,使遣药处方更具有针对性,从而提高疗效,减轻药物对人体的毒副反应。金实教授应用滋阴凉血畅络法治疗白塞病经验临床上行之有效,其辨证选方和灵活选用药组、药对的经验特色对临床实践具有启示意义,值得同仁探讨学习。

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