听神经病对前庭功能的影响

陈耔辰 魏馨雨 张玉忠 陈彦飞 胡娟 杨方园 王锦妍 吕晖 许珉 张青

西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科（西安710004）

【关键字】听神经病；前庭生理；前庭功能检测

Starr[1]1996年报告了听神经病(auditory neurop⁃athy,AN)，首次描述了一种以听性脑干反应严重异常或反应缺失，耳声发射反应却正常的疾病，定义为第Ⅷ颅神经的听支（自耳蜗至进入脑干之前的蜗神经）受损，以感音神经性耳聋为主要临床症状，并以此命名为“听神经病（AN）”。AN所引起的听力障碍的病变部位可能为内毛细胞和听神经突触和/或听神经本身。听神经病的病因较多，临床上除听力学表现相同外，表现在其他神经系统的症状、部位和发病年龄都不相同，多为不同的症状群（综合征），包括神经遗传性疾病，自身免疫性疾病，新生儿高胆红素血症等[2,3]。听神经病除耳蜗神经受损外，也可能累及其前庭成分，1996年Starr报道了10例AN，其中伴有水平凝视眼震的有3例，双温试验异常的2例，因此推测这5例AN患者出现的头晕不稳感可能与周围性前庭功能受损有关[1]。同年，Kaga也报道了类似疾病，这部分AN患者中有2例既有前庭症状又伴双温试验异常，作者认为其第Ⅷ对颅神经（包括耳蜗神经和前庭神经）为主要病变部位[4]。2009年Kaga等[5]提出对于伴有前庭功能异常的AN患者应该命名为“听觉前庭神经病（au⁃ditory-vestibular neuropathy）”，而前庭功能检测正常的则单纯的是“听神经病(auditory never dis⁃ease)”。Sheykholeslami[6]建议使用“耳蜗神经病（co⁃chlear neuropathy）”来区别未累及前庭系统的AN。Fujikawa[7]则对伴有前庭神经机能异常的AN提出了前庭神经病（vestibular neuropathy，VN）的概念。所以AN常常伴有前庭上、下成分的受损。在判别前庭系统功能状况时，我们需进行相关的检查，本文以听神经病的前庭功能检查为主，探讨前庭功能障碍的评价方法及相关的前庭生理学。

1 AN伴前庭功能障碍的临床表现及体征

临床表现：多数AN患者并无明显的头晕和眩晕症状（有报道指出部分的头晕和不稳感可能并非来源于前庭）[7-9]，但几乎无研究报道有眩晕表现，部分患者可出现头晕或行走不稳感的表现[4,7,10]，无报道指出会影响生活和工作状态。但是有报道发现随着病程的延长后，初次就诊伴有头晕、行走不稳的患者其平衡功能可能会进一步下降，表现为不能在黑暗中行走，下楼等[11]。

体格检查：有报道发现AN患者可诱发出凝视眼震，也有部分患者在足跟-脚尖（heal-and-head）相接的直线行走下出现步态的共济失调（亦有部分步态异常源于其他周围性神经病变）[1,7]；Romberg征及Mann征表现为阳性[1,4,6,12]，也可为阴性。但自发性眼震、扫视、跟踪、视动眼震均无异常[4,6-8,10,12]。尽管部分患者可出现Romberg征的阳性，但中枢性眼震的相关检测均无异常，所以各学者对前庭系统的损害部位仍倾向于周围性而非中枢性。

2 听神经病患者的前庭病理学检测

前庭系统是一个包括三对半规管（水平、上、后）和两个耳石器官（球囊和椭圆囊）的前庭感受器，在解剖上相互连通，在功能上相互补充和制约的整体系统。半规管感受角加速度变化，耳石器感受线加速度和重力变化。水平半规管、上半规管和椭圆囊囊斑受前庭上神经支配，而后半规管和绝大多数球囊囊斑受前庭下神经支配。所有前庭感受器中的任一个或多个部位受损，就会引起头昏、眩晕或行走不稳等前庭功能障碍的表现。并且任一区域发生病理改变都会影响到其他部分。

2.1 前庭双温试验（Caloric Test）

双温试验是前庭功能检查中反应前庭眼动反射的一项检查，临床上一直采用经典的双耳交替灌注冷热气或冷热水，以诱发出的水平眼震方向和强度综合计算，得出半规管轻瘫值来评定单侧或双侧半规管功能的试验。Fujikawa对14例无前庭症状的AN患者行双温试验，其中9例异常，5例正常。异常组中有7例存在周围神经病变，正常组中1例存在周围神经病变。而这8例周围神经病变患者的病因包括遗传性运动和感觉神经病变5例，橄榄小脑萎缩1例，脊髓小脑变性1例，病因不明1例。8例患者中的4例患者做了腓肠神经活检：3例患者的腓肠神经活检结果与轴突神经病变一致，1例患者的轴突/脱髓鞘神经病变合并。表明周围神经退行性病变可能与听神经病及前庭神经病变有关[7]。随后其他学者也进行了相关的检测，AN患者冷热试验显示既可表现为双侧半规管功能减弱，也可表现为单侧半规管功能减弱，异常率根据纳入的病例数有所不同，从6%到78%均有报道[5,13,14]，以上报道都表明AN在耳蜗神经受损的同时可伴有前庭系统功能的障碍，出现双温试验的异常。

由于双温试验目前较多仅用于水平半规管功能的评估，并不能用于耳石器功能的评估，因此尚不能对病变累及的范围作出全面的估计，故推测双温试验没有定位定侧的价值。但在众多双温试验异常却不伴有头晕、眩晕的AN患者，其在前庭代偿中是否具有提示作用仍需要探索。

2.2 颈肌前庭诱发肌源性电位（cVEMP）

近些年，cVEMP作为同侧球囊-前庭下神经传导通路的检测手段，应用于听神经病前庭功能的检测也越来越多。Sheykholeslami报道的3例AN伴平衡障碍的患者，发现这几例患者的双温试验及cVEMP均异常，由此推测听神经病患者的第Ⅷ对颅神经在耳蜗神经受损同时累及至前庭神经支，从而引起前庭神经或终末耳石器官的病变[6]。Sheyk⁃holeslami 2005年再次报道了1例AN患者仅左耳cVEMP异常、且双温试验正常的个案，推测AN的双侧前庭功能可能不一致，从完全正常到完全反射消失和仅仅前庭系统的部分，如球囊和前庭下神经受到损伤[8]。吴子明报道AN患者54%的cVEMP异常表现形式为振幅降低和波形消失。并研究了AN的病变程度、低频听力损失、言语识别率与cVEMP无明显直接相关性[15]。王锦玲等也对AN患者的前庭功能进行了一系列评估，无论是伴有或不伴有神经系统疾病的AN，均可出现cVEMP和双温试验的异常，其中其他神经系统疾病包括弗雷德里希（Friedreich）共济失调，腓骨肌萎缩症（CMT病），植烷酸储积病（Refusm病），多发性硬化，下肢周围神经病等。推测前庭功能受损可能与耳蜗神经和前庭神经解剖关系密切、耳蜗神经病变波及前庭神经有关。神经系统遗传性周围性疾病，在周围神经病变的基础上伴有听神经病的听力学特征，同时也易伴有前庭功能异常的前庭神经病，可见在遗传性周围性疾病的听神经病中也常伴有前庭神经病变[16-18]。Akdogan报道了3例（6耳）儿童听觉神经病，6耳双温试验正常，cVEMP在3耳可引出。推测到儿童AN患者也可能伴有前庭机能的受损。在早期当双温试验处于正常时cVEMP可能已出现异常，并且在儿童身上cVEMP较双温试验更易配合而得到结果[19]。Masuda和Kaga对3例AN患者进行10年的追踪评估，发现不仅听力学检查的PTA、DPOAE和EcochG有不同程度的下降，前庭功能检测包括双温试验、旋转试验和cVEMP，均有不同程度的下降。推测AN患者随着病程的延长，听力和前庭系统功能都可能出现不同程度的下降，可能与毛细胞退化，螺旋神经节数量减少和耳石退化有关[11]。cVEMP的异常率在不同报道中的异常率也不一致，最高达到96%，均不同程度的高于双温试验。还有学者发现AN患者的听力图种类、听力受损程度与cVEMP和双温试验均无统计学差异。提出AN伴有前庭系统的受损可能与两者的终末血供一致和毛细胞结构相似有关[12,20]。Nash报道43%的儿童（平均5.8岁）在AN的基础上伴有前庭功能的受损，可能与早产、婴儿期黄疸和伴随其他病变相关，但与内耳发育畸形的关系较小[21]。

2.3 眼肌前庭诱发肌源性电位（oVEMP）

oVEMP是近十几年才开始被发现，被认为主要反映对侧椭圆囊-前庭上神经传导通路的功能状态，可以理解为前庭-眼反射（vestibular-ocular re⁃flex，VOR）的一部分[22]。随着oVEMP研究的深入，在临床上的应用也不断的扩大，如前庭神经炎、上半规管裂综合征（SSCD）和梅尼埃病等，但是在听神经病方面，关于oVEMP的检查和应用仍相对较少，Sinha[12]对11例（22耳）AN患者行cVEMP和oVEMP检测，发现20耳（90%）cVEMP消失，而oVEMP全部消失。推测其前庭上、下神经功能都受到了损害。本研究单位就2016-2017年收集的10例听神经病患者行cVEMP、oVEMP及冷热试验检查。发现cVEMP未引出率75%（15/20）,oVEMP未引出率65%（13/20）,在与50例（100耳）正常对照组的对比分析下，AN患者的VEMs引出率明显降低。并且可伴有振幅的降低，阈值的升高和潜伏期的延长。双温试验显示62.5%的异常率，由此推测AN患者存在潜在的前庭功能减退，包括前庭上成分和前庭下成分的病变[23]。

2.4 平衡台试验

人体姿态平衡的控制是在静态和各种动态活动中对抗重力作用保持姿势平衡的能力。前庭系统具有多种功能，最基本的有五种：视觉稳定、姿态平衡、动作协调、保护机制和空间定向。其中最重要的生理功能是在静态和动态下，特别是在各种动态主动和被动活动下保持视觉的稳定性，保持人体姿态平衡和空间定向。近年来,随着计算机技术的发展,静态姿势描记仪(static posturography,SPG)和动态姿势描记仪(computerized dynamic posturography,CDP)也逐渐临床上常用的姿势稳定性评价方法[24]。

Naser等报道的动态姿势描记检测在AN中主要表现为在摇摆平面上睁眼、闭眼下出现的功能异常较多[5]。王静妙对32例AN患者行ENG和静态姿势描记图检查，其中ENG异常为6例（18.75%），姿势描记图检查4例（12.5%），重心晃动的轨迹为弥散型；28例（87.5%）患者重心晃动的轨迹以中央型为主，同时出现重心晃动轨迹长度的明显延长和晃动速度的明显增快。在加海绵垫的情况下睁眼、闭眼与正常对照组皆有统计学差异，故建议在前庭功能检查方面也可行平衡台试验，包括静态姿势描记和动态姿势描记，并且平衡台试验要比双温试验（ENG）更为敏感，且具有快速、简单、无创，结果客观可靠的优点，以全面了解听神经病患者的前庭功能状态[25]。

2.5 旋转试验（Rotatory test）

旋转试验是检查前庭眼动反射（vestibular-oc⁃ular reflex，VOR）的重要手段之一。可确定双侧前庭是否低下或消失，特别是迷路手术切除和耳毒性药物对双侧迷路的损伤检测。在低频的正弦摆动试验中可以反映出双侧前庭损伤在相位和增益上的下降表现。在以往的报道的AN的前庭功能检查中，Masuda[11]报道的3例AN患者1例旋转试验的慢向眼震减弱，1例随着病程的发展眼震减弱。Nash等则发现对于双侧前庭功能低下的儿童AN，其旋转试验的增益明显降低，而单侧前庭功能减弱的AN患儿则表现为耳间增益的不对称性增高[21]，Sheykholeslami和Kaga等观察到AN患者旋转后未诱发出眼震[4,6]。由此可见，旋转试验在一定程度亦可辅助评估AN患者的前庭功能状态。

2.6 其他前庭功能检测

其他前庭相关的功能检测还有甩头实验（vHIT），可用来反映三对半规管在高频状态下的功能以及用于鉴别周围性与中枢性病理改变的前庭损害。主观视觉垂直线和水平线试验（SVV和SVH），用来反映双侧耳石器(椭圆囊)系统的功能评定。这些试验仍未在AN病例中报道，在后续的研究中可进行相关的分析。

2.7 患者主观症状与客观检查不符合的解释

依据国内外学者研究统计来看，可见听神经病常常伴发前庭功能的损害和减弱，无论是在周围神经性疾病中还是特发性AN中，主要以听力学特征为改变的病例常常伴有前庭系统功能的受损，包括前庭上成分、前庭下成分和终末器官（球囊和椭圆囊）的损伤。前庭损害的特点为无明显的临床症状和体征，部分可伴有轻微的头晕，无眩晕症状发作，所以这部分病理损害在临床上很容易被忽视。

前庭功能的低下在AN确诊后的前庭功能检查时才被发现，Fujikawa发现5例AN患者中前庭功能正常的平均年龄为17.8岁，9例异常的平均年龄为35.6岁，由此推测AN患者出现前庭功能异常的时间可能与病程有关[7]。听神经病伴有前庭功能受损的病例从儿童到老年都可能发生，并且可能随着病程的进展，其客观检查阳性率增加，但前庭症状从发病初期到后期都不明显，有学者指出这与双侧前庭受损、病程进展缓慢和中枢前庭长时间代偿有关[7,14,16,26]。也有学者指出是因为耳蜗神经较细，更易受损致使传导速度减慢而出现明显的听力学改变；而前庭神经较粗，受损较晚且可通过缓慢的代偿而使前庭症状不明显有关。另外部分同时伴有神经系统遗传性疾病的患者或少部分特发性AN患者可出现头晕、行走不稳等症状；也有个别患者可出现双侧前庭功能低下的表现，不能在夜间行走；随着病程的进展，甚至不能走直线等[11]。听神经病的前庭功能异常相伴随的周围性神经改变，既可能是由第Ⅷ对颅神经的改变所致，也可能是外周性或遗传性神经病的并发症。如同时伴发神经系统遗传性疾病时，则可出现走路不稳等平衡功能紊乱的症状。

2.8 前庭试验组合在AN的前庭功能评估中的意义

至今关于前庭功能障碍在AN中的研究与报道仍较少，进行的前庭相关检查也较少，在前庭损伤的部位与频率方面我们仍没有获得更多的详细信息，所以进行前庭试验的组合对于前庭系统的检测及评估则显得更加必要。前庭双温试验可反映水平半规管在低频的功能状态，cVEMP检测球囊-前庭下成分状态、oVEMP检测椭圆囊-前庭上成分状态，SVV和SVH对单侧椭圆囊功能受损的诊断价值较高，而vHIT则可全面直观的评价六个半规管在高频的状态，旋转试验对单侧前庭损伤和双侧前庭功能低下和消失也具有较高的诊断价值。因此为了更全面准确的评估AN患者的前庭功能状态，笔者建议在进行前庭功能检查时可尽量完善检测项目，从而对VN的病变部位和性质做到更精确的评估。

2.9 AN伴前庭功能异常的原因及病变部位

在听神经病伴有前庭功能障碍的原因方面，有学者认为前庭神经和耳蜗神经的解剖关系密切，耳蜗神经与前庭下神经支配的球囊耳石终器有少部分的吻合，两者的终末血供一致并有相似的毛细胞结构，耳蜗神经的病变很容易累及到前庭神经，包括前庭上神经及前庭下神经及其终末耳石器官[16,26]。Starr对听神经病患者进行解剖发现耳蜗神经和前庭神经都形成不规则的珠状，并伴有髓鞘的裂解，周围神经多为有髓鞘包围的施万细胞，中枢神经为少突胶质细胞，所以当发生脱髓鞘改变时，主要为施万细胞为主的周围耳蜗-前庭神经受损。前庭神经发生脱髓鞘和轴突的退行性病变，而前庭器官的感觉上皮仍是正常的，由此推测AN患者伴有的前庭损害部位主要为前庭神经而非终末耳石器[27]。目前的研究数据仍缺乏大样本量的病理组织学检查，也缺少定性定位的检测试验，故还不能对前庭传导通路进行精确的定位。

3 小结

综上所述可见听神经病常常伴有前庭功能的下降，在无前庭症状的AN患者中联合应用多种评估手段对前庭系统的功能状态进行早期准确的判断，有助于对听神经病累及前庭神经及其耳石器病变范围作出客观准确的评估。双温试验与cVEMP、oVEMP以及SVV、SVH和vHIT等联合应用应作为听神经病患者的常规检测项目之一，这对认识、诊断和评估预后以及研究听神经病具有重要意义。另一方面，对于伴有前庭神经及其终末耳石器受损的听神经病，如果在将来的前庭功能评估中证实前庭上、下神经受到了损伤或影响，我们是否可以提出“前庭神经病”，即Fujikawa提出的“vestibu⁃lar neuropathy”以示区别。