耳内科规培医师临床教学模式的思考

王大勇 赵辉 王洪阳 闫艳 兰兰 刘宸箐 赵立东 王秋菊

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科 解放军耳鼻咽喉研究所（北京100853）

耳内科学（otological medicine or audiological vestibular medicine）是指以内耳及与之相关的听觉平衡通路的病变和功能异常为主要诊治对象的非手术专业医学领域[1]。耳聋、耳鸣和眩晕的庞大患者群及迫切的临床需求是促使耳内科学发展壮大的原动力。自2008年6月我院成立耳内科以来，目前已经完成9000余人次的耳聋耳鸣眩晕住院患者的诊治，接待来自美国，英国，瑞典，西班牙，意大利，法国等多国学者和学生的交流访问与学习实践，接收150余家单位，200余人次进修人员的学习。2015年成立耳内科专业委员会以来，国内多家医院建立并逐步组建专业人才队伍。随着发展的需求和患者日益增长的需要，耳内科医师的规范化培训尚需统一标准和制度，现将解放军总医院耳内亚专科的临床教学经验进行总结，以期建立规范化的耳内科医师临床教学体系。

1 教学目标

为响应教育部《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》，耳内科医师培训目标是培养德医双修的耳内科临床医师，具体包括：1）医德及医学人文教育；2）掌握耳聋、耳鸣、眩晕等内耳疾病的系统化诊断与内科治疗；3）熟悉临床听力学与前庭功能检测技术；4）了解常见内耳病的诊疗新进展及科研思路。

2 教学方法

2.1 健全教学制度，制定教学计划

根据培训时间长短，因材施教，制定不同的培训学习计划，学习方式包括：每周两次的教学查房，每周一次的专题讲座及业务学习（包括但不限于耳内科疾病诊疗常规及指南），每两周一次的多学科联合会诊，每个月一次的病例汇报及文献阅读、出科考试考核等。

2.2 临床路径制定与应用探索

临床带教中针对耳内科相关疾病建立一系列规范化诊治流程，并形成了系统化康复指导方案，包括：突发性耳聋的分型诊断与治疗、难治性突聋的补救治疗方案、低频波动性听力损失诊治流程与方案、双侧感音神经性耳聋的内科药物治疗、大前庭水管综合征的诊治流程与药物治疗、听神经病的诊治流程及内科药物干预、急性特发性耳鸣的诊治流程与方案、眩晕的序贯治疗方案及康复流程，研发了顽固性难治性内耳疾病的诊疗新技术。这些均为耳内科医师带教工作关注的要点，临床中要求学生将各种典型及特殊耳内科疾病的诊治技术准确掌握。

同时，建立了耳内科住院患者标准化临床路径。对于首次入院患者，入院后需完成的实验室检验包括：①常规实验室检验：血常规、尿常规、便常规、血生化、凝血四项、血清八项、血型等检验；②特殊实验室检验：临床检验科：免疫六项、血液黏度、血小板功能（小儿酌情）；③内分泌实验室：甲功五项；微生物科：巨细胞病毒抗体，优生优育八项（小儿患者）；④营养科：维生素测定；⑤风湿科实验室：抗核抗体五项等免疫学指标（双侧聋患者）；⑥有家族遗传史者，不排除遗传因素，可完善耳聋基因检查。常规检查项目包括：心电图、胸片、内听道磁共振水成像。对于40岁以上考虑倾向于血管因素的患者可完善颈动脉、椎动脉超声，颅脑动静脉血管成像，以评估血管状况。专科听力学检查包括：纯音测听、声导抗、言语识别率，DPOAE、ABR潜伏期，对于小儿患者查ABR阈值及行为测听。入院治疗后每3天复查纯音测听，必要时加查言语识别率。眩晕患者病情稍稳定后行前庭功能检查，包括前庭诱发肌源性电位、双温试验、眼震电图等。考虑膜迷路积水者，可加做耳蜗电图及甘油试验。耳鸣患者常规行耳鸣检查，声掩蔽有效者可予声治疗。

2.3 PBL（Problem based learning，以问题为导向的教学）教学模式在耳内科临床教学中的应用

PBL教学是以临床问题为基础、学生为中心的教学模式，上世纪50年代由美国神经病学教授Barrows提出[2]，在国内外的医学教育中获得认可和推广。在既往的耳内科带教中，我们充分应用PBL教学模式，提出的问题均为临床实际问题，以规培医师自己提出为主，也可由带教老师提出。针对提出的问题，由规培医师自行查阅文献资料，带教老师引导，最后由规培医师在全科进行总结汇报，带教老师点评。对有研究价值的问题，可指导规培医师进一步深入，进而完成一个临床课题。

尽管PBL教学模式在既往耳内科带教中取得了显著效果，但对于已参加临床工作的部分临床医师来说，可能存在提出问题困难，导师提出问题超出规培医师研究能力，缺乏规范化教材等不足。针对这些问题，我们在临床带教中层层递进，让规培医师逐步培养和锻炼临床诊治思维，从被动参与（专题讲座），到部分参与（教学查房及病例讨论），到最后主导参与（提出问题，制定研修计划）。

2.4 MDT（Multidisciplinary treatment，多学科联合诊治）教学模式在耳内科临床教学中的应用

MDT[3，4]是以患者为中心，以多学科专家组为依托的新型诊疗模式，与临床实践密切结合。耳内科是由从事耳科非手术治疗、听觉康复与聋病预防的临床及基础科研专业人士组成的一个耳科学的分支领域，耳内科医生需要具备良好的全科医学、神经病学、耳科学、神经科学、药学、工程学和听力学专业知识，应由经过系统的耳鼻咽喉头颈外科专科医师培训，有扎实基础研究经历的群体中产生。同时耳内科相关内耳疾病病理机制复杂，与多学科关系密切，需与多专科学科充分合作交流。

耳内科MDT临床教学包括模拟MDT讨论和临床实际MDT讨论。模拟MDT讨论的团队教学，由带教老师提供耳内科临床经典病例，组内规培医师分别担任不同科室医师，各自通过查阅文献及向专科请教学习等方式准备各专科内容，最后组织“各科室专家”MDT讨论。临床实际MDT讨论以临床实际病例为出发点，由规培医师拟定MDT专家组成，并向各科室发出MDT讨论邀请，并在MDT讨论中进行病例汇报及问题提出。如“搏动性耳鸣伴睡眠障碍”的病例，需要耳内科医师、耳外科医师、神经内科介入组医师、精神心理科医师等多科室临床专家的会诊及制定治疗方案。

2.5 举办华夏医学耳内科学论坛、国际耳内科高级研修班及遗传性耳聋临床咨询师培训班

当前耳内科学正在加速发展，耳内科学临床医师队伍不断壮大，为进一步普及耳内科学知识，规范并提高耳内科学临床诊疗水平，促进中国耳内科的国际交流与合作，华夏医学耳内科学论坛已成功举办三届，国际耳内科高级研修班已成功举办八届，为国内各级别医院耳内科医师提供了学习交流的机会与平台；同时，国际化的交流也有助于推动符合我国医疗现状的诊疗模式的形成。

耳聋人群中遗传因素占60%左右，面对诸多表型和遗传机制各异的遗传性耳聋，临床咨询是耳内科医师的必备技能。目前国内聋病遗传咨询方兴未艾，快速发展的基因检测技术和辅助生殖技术为聋病的遗传咨询和三级预防提供了新方法和新手段。为进一步推进聋病遗传咨询的发展，加强国内外的交流合作，为广大学者搭建学习平台，由中国医疗保健促进会耳内科分会主办，解放军耳鼻咽喉研究所承办的遗传性耳聋临床咨询师培训班已成功举办三届。

2.6 科研思维的规范与培养

临床医学是一门经验医学，更是循证医学。科学研究，包括临床科研和基础科研，能够更好地推进临床诊治发展，更科学地总结临床经验。将被动的经验积累与科学的总结探索相结合，建立临床科研型病房亦是耳内科病房成立之初的目标之一。以“突发性聋/血压”相关问题为例：将PBL教学中提出的问题进一步深入剖析，并在临床实践中应用拓展，从而建立自己的课题和研究方向。如提出“突发性耳聋是否与血压相关的问题”，在完成PBL教学后已明确既往文献中关于高血压与突发性耳聋相关性的现状；在此基础上可回顾性分析病房中突发性耳聋的病例，统计高血压患者的比例及临床转归；在回顾性分析的基础上可进行前瞻性研究，抽样调查随访高血压患者中发生突发性耳聋的比例；在临床研究结果的基础上，可进一步进行基础研究，明确深层次的机制（病理生理机制或分子机制）。从而实现从“发现现象”到“解释现象”的转归。

3 考核评价机制

3.1 耳内科规培医师的考核

出科考核包括医德医风考核，日常工作考核，理论知识考核，临床技能考核及课题进展汇报考核（可选）。

3.2 耳内科带教老师的培训与考核

耳内科带教老师由具有高级职称的主任/副主任医师及高年资主治医师担任，日常工作中需严格严肃带教意识，将教学工作融入到临床工作中，完成相应的教学培训、讲座和考核工作。

4 耳内科临床教学小结及展望

“耳内科学”亚专科经过近几年的临床实践与推广，已被广大医护人员和患者接受和认可，并在临床和基础领域取得了令人瞩目的成绩。对耳聋、耳鸣、眩晕的内科治疗方案的探索有了一定进展，并可对部分遗传性聋进行遗传咨询与诊断干预。教学方面，耳内科教学模式的摸索也不断获得成效，然而临床实践中，仍需更多高素质耳内科人才投入，故耳内科规培医师的临床教学就有尤为重要。耳内科学是一个充满生机的学科，耳内科教学模式也需进一步探究并推广，培养优秀耳内科医师、发展耳内科，任重道远！