应用六经辨证体系治疗病毒性肝炎及肝硬化黄疸经验

谢红东 蔡 力

1.浙江省台州市立医院中医科 (浙江 台州， 318000) 2.浙江省台州市立医院中西医结合科

黄疸是病毒性肝炎及肝硬化常见的临床表现和体征，中医对黄疸的病因病机及论治历史悠久，历代医家多有发挥，积累了大量有效方剂，但因为方多法杂,反而在临床应用中经常顾此失彼,难以把握。笔者有幸跟随著名经方大家胡希恕的高徒冯世纶教授学习，得以了解和掌握胡老六经辨证体系，在临床实践中应用六经辨证体系治疗病毒性肝炎及肝硬化黄疸，执简驽繁，现对治疗经验进行小结，与同道共飨。

1 黄疸病因病机

黄疸形成的病机关键为湿，由于湿邪困阻脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁不循常道而泛溢肌肤而成。《内经》就有关于黄疸病名和主要症状的记载。张仲景在《金匮要略》首次将黄疸分为：黄疸、谷疸、女劳疸、酒疸、黑疸五疸，并在《金匮要略》中指出“然黄家所得，从湿得之”的基本病机，提出了“诸病黄家，但利其小便”的基本治疗大法，并为黄疸的治疗提供了一系列治疗方剂。如：解表散邪清热除湿的麻黄连翘赤小豆汤；清热利湿退黄的茵陈蒿汤；清泻里热的栀子柏皮汤；清热利湿通腑的大黄硝石汤；和解少阳的柴胡汤、茵陈五苓散、瓜蒂汤、猪膏发煎和硝石矾石散等[1]。后世医家对黄疸的病因病机及治疗有所继承和发展。如巢元方[2]论述的“急黄”及“九痘候胆”，宋朝韩祗和[3]提出“阴黄”和“阳黄”的分型，并指出“阳黄”多属实证，“阴黄”多属虚证。唐宋时期诸医家于“阳黄”主张清热利湿，“阴黄”主张温阳化湿，并创立茵陈四逆汤、茵陈附子汤等方。近代肝病大家关幼波[4]提出“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，解毒黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”的治疗观点。急慢性肝炎，尤其对于慢性肝炎及肝硬化患者临床表现出黄疸时，往往提示肝细胞损伤严重，病情重。纵然古今诸贤对黄疸的病因病机及治疗方药论述甚详，但在临床实际应用时仍感觉对于胆汁淤积性黄疸、肝硬化黄疸、肝功能衰竭所致的黄疸，应用以上诸法往往疗效欠佳，非常棘手。

2 黄疸的六经辨证施治

中医经典理论指导临床实践的根本法则是辨证施治，全面诊察，知病之处是施治的前提。六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领，八纲辨证是对一切疾病病位和证侯性质的概括。笔者在临床实践中应用胡老六经辨治体系治疗肝炎及肝硬化黄疸，取得显著疗效。

以六经辨证治疗黄疸，《内经》已开其源。《灵枢·经脉》记载太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴病皆可发生黄疸病证[5]。如曰：膀胱是太阳之脉……是主筋所生病者……目黄泪出。小肠手太阳之脉 ……是主液所生病者……耳聋、目黄。大肠阳明之脉……是主液所生病者……目黄、口干。脾足太阴之脉……是主脾所生病者……黄疸。心手少阴之脉……是主心所生病者……目黄、胁痛。肾足少阴之脉……是动则病所不欲食，面如漆柴。是主肾所生病者……黄疸，肠澼。心主手厥阴心包络之脉……是动则病手中热……面赤、目黄。”其论病黄已涉及五经。《伤寒论》论述黄疸证治四条于阳明篇中，《金匮要略·黄疸篇》中，仲景亦常常言及六经，如“阳明病，脉迟……此欲作谷疸。”结合后人对六经辨证发展及黄疸临床表现，概要介绍黄疸的六经辨治如下。

2.1 太阳发黄 必兼表证，或为表实，或为表虚，或为表寒，或为表热。治疗宜表里分消，使风热从肌表出，湿黄从小便出，如麻黄连翘赤小豆汤、桂枝加黄芪汤等。

2.2 阳明发黄 阳明邪热与湿相合，不能疏泄，发为黄疸。茵陈蒿汤为治疗阳明湿热发黄的代表方。

2.3 少阳发黄 乃湿热淤滞胆腑，证见身、目、尿黄，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食， 腹痛而呕，大便结等。少阳主枢，其气畏郁，和枢机，解郁结，和法为少阳病治疗大法，以小柴胡汤为代表方。

2.4 太阴发黄 “实则阳明，虚则太阴”，太阴属脏，脏病多虚。太阴虚证多见面色萎黄或黄而晦暗，脘腹痞胀，神疲肢冷，大便不实，苔白，脉浮缓、弱缓等证。治疗需以调理脾胃为主，如茵陈五苓散、茵陈四逆汤、茵陈术附汤等。

2.5 厥阴发黄 多见于黄疸病后期，由于湿热毒邪化火化燥，损伤肝阴，阴虚血燥，并多见气滞血瘀之征象，表现为肤黄色泽瘀晦憔悴，唇燥舌红，胁痛内热，或有腹中痞块，溺黄便结，脉细数等症。治如一贯煎、三甲复脉汤、小陷胸汤等。

2.6 少阴发黄 少阴病为病变发展过程中的危重阶段。少阴发黄，乃缘“肾火之衰”，临床表现为黄色晦暗如烟熏，背寒肢冷，泻利，脉沉细缓等。治疗上必须补肾中之火，方用肾气丸等。

3 典型病案

3.1 慢性肝功能衰竭黄疸病案 患者，女，58岁。2004年初出现腹胀、伴双下肢水肿，诊断为失代偿期乙型肝炎肝硬化，自发性细菌性腹膜炎，脾功能亢进，曾因症状加重及并发自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病反复住院治疗。2005年因反复腹胀、双下肢水肿1 年, 尿黄3个月再次住院，生化检查示: 总胆红素(TBil) 238.0 mmol/L、直接胆红素(DBil) 123.6 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 48 U/ L、谷草氨酸氨基转移酶(AST)123 U/ L、总胆汁酸(TBA)180 mmol/L、总蛋白(TP) 80.1 g/ L、A 27.2 g/ L、G 52.9 g/ L、A/ G 0.5、白蛋白(PA) 61 mg/ L、胆碱酯酶(Che) 841 U/ L, 凝血酶原时间28.7s、APTT 53.4 s, 血常规:WBC 3.8×109/ L，RBC 2.21×1012/ L、PLT 70× 109/ L， HBsAg、HBeAg 和HBcAb 均阳性,抗HBcIgM 阳性，HBV DNA 5.6 × 107copies/ L， B超示肝硬化, 慢性胆囊炎, 胆囊结石, 胆汁淤积, 脾肿大, 大量腹水。西医诊断: 乙型肝炎肝硬化( 失代偿期) , 脾功能亢进，自发性腹膜炎，肝性脑病， 慢性肝功能衰竭，胆囊结石，胆囊炎。予以前列腺素E、思美泰、丹参、苦参碱、促肝细胞生长素等护肝及地西洋、安体舒通利尿治疗, 并用血浆及白蛋白支持治疗后，腹水及双下肢水肿有所减轻, 但先后3次复查肝功能及凝血酶原时间无明显改善。患者出现明显恶心, 呕吐, 口干口苦，纳差，心悸，出汗，胸闷，腹胀如鼓，少尿，下肢重度水肿，舌苔黄腻，脉弦细，沉取无力。中医辨证为少阳厥阴太阴合病夹瘀夹饮。予以和解少阳，升清降浊，兼化瘀利湿。拟方如下: 桔梗、黄连各6 g，法夏9 g，干姜5g，瓜篓、麦冬、厚朴、黄芩、泽兰、葶苈子、郁金、金钱草各10 g，白术40 g，黄芪45 g，茵陈、丹参、赤芍各30 g，党参、北沙参各15 g。同时停用护肝降酶退黄药物及蛋白血浆等支持治疗，继续应用速尿、安体舒通利尿，每日多次静脉输入10%葡萄糖注射液, 静脉补充维生素、氨基酸，口服拉米夫定100 mg/ d。用药10 d后患者恶心、呕吐缓解, 食欲增加，尿量增多, 精神明显好转, 未再出现低血糖反应。复查肝功能、凝血酶原时间明显好转。患者要求出院继续门诊服药。1个月后复查HBV DNA 1.12×107copies/ L。此后, 以上方为基础共服药2.5 个月。复查生化TBil 24. 6 mmol/L、DBil 10. 4 mmol/L、ALT 43 U/ L、AST 76 U/ L、TBA 24.7 mmol/L、TP 70.4 g/ L、A 35.6 g/ L、G 34.8 g/ L、A/G 1.02、PA 150mg/ L、Che 3 486 U/ L, 凝血酶原时间15.3 s、APTT 36.4 s。复查B 超未见胸腹水。3个月后复查HBV DNA< 10×103copies/ L。目前患者正常从事日常农活。

该患者当时西医诊断为慢性肝功能衰竭晚期，生活质量低按照六经辨证为少阳厥阴太阴合病夹瘀夹饮，予以半夏泻心汤、小陷胸汤及茵陈五苓散加减治疗，起效迅速，最终使患者恢复正常生活工作，不得不深叹经方之神奇。

3.2 晚期肝癌黄疸病案 患者，男，52岁，有肝硬化肝癌病史4年，一直应用射频消融治疗及阿德福韦酯抗病毒治疗。2个月前出现腹胀、腹围增大，小便黄、身黄及巩膜黄染。查TBil 120 mmol/L,PA 28 g/L，AST 320 U/ L，ALT 260 U/ L，HBV DNA 1.3×106copies/ml，B超提示肝硬化、肝癌射频消融术后，肝内见多发高密度影，腹腔大量积液。先后在多家医院住院治疗2个月余，改口服恩替卡韦0.5 mg/次、1次/d，同时予以护肝、退黄、利尿治疗，患者腹围逐步增大，腹胀明显，故求诊。刻诊：双侧胁下痛，口干口苦，恶心欲吐，胃口可，食后腹胀，大便黑2～3次/d，每次量不多，小便黄如橙汁色，量少，皮肤瘙痒明显，腹部膨隆，自按之软，下肢凹陷性水肿，不怕冷、怕热。辨证为少阳太阴夹饮夹瘀，予以处方：柴胡、枳壳、当归、赤小豆、泽兰、郁金、黄芩各10 g，半夏12 g，白花蛇舌草、陈皮各30 g，丹参20 g ，三七粉3 g(冲服)，茵陈15 g(后下)，炙甘草6 g。患者服药4剂后小便量增多、腹胀消退、腹围恢复正常，下肢水肿消退。二诊：乏力明显，口苦干呕，口苦以夜间明显，口干不欲饮，干呕以早晨明显，目前无腹胀，食欲可，饭量可，干咳1个月余(以受风寒后明显)，咽部不适时易干咳至呕，双下肢无水肿，皮肤轻度痒，小便量偏少，小便色如橙汁，大便溏，舌淡红苔薄白有裂纹，怕热不怕冷，喜冷饮，右脉弦滑重按减，左脉稍弦重按减。处方：姜半夏、柴胡各12 g，黄芩、桔梗、生姜、党参各10 g，桂枝、甘草各6 g，茵陈、丹参各30 g，白花蛇舌草、茯苓、炒白术、猪苓各20 g，龙胆草3 g，泽泻15 g，陈皮18 g，大枣5枚，7剂。三诊，患者诉无下肢水肿，无腹胀，无口干口苦，纳食可，晨起呕吐缓解，咳嗽愈，舌红苔薄白有裂纹。处方：姜半夏、柴胡、茯苓、白术、猪苓、泽泻、杏仁、桔梗、桃仁、当归、白芍、生姜、黄芩各10 g，桂枝、甘草各6 g，太子参15 g，丹参、白花蛇舌草、茵陈(后下)各30 g，龙胆草3 g，大枣5枚，7剂。目前复查肝功能提示TBil下降一半，继续改方治疗中。

患者肝硬化、肝癌射频消融治疗术后因病毒耐药肝炎病情复燃加重，经西医综合治疗疗效不佳，按照六经辨证为少阳太阴夹瘀夹饮，予以小柴胡汤、茵陈五苓散等合方治疗，虽不专门利尿而腹水迅速消退，虽不专门止咳、止呕而咳呕皆止，虽不专门退黄而黄缓，深叹经方只要切合病机其效宏而捷。

3.3 急性肝炎黄疸案 患者，男，35岁。诉乏力、尿黄，右胁下痛3 d，门诊查HBV DNA 1.3×107copies/ml，ALT 2 273 U/L，AST 1 965 U/L，TBil 101.7 mmol/L,DBil 64.3 mmol/L，TP 72.6 g/L，PA 38.5 g/L，r-GT 326 U/L，ALP 285 U/L，HBsAg、HBeAg、HBcAb及HBcAb IgM阳性，PT、APPTT正常。住院后予以甘利欣、思美特等护肝降酶退黄治疗，5 d后复查肝功能提示TBil 125.4 mmol/L，ALT 1 785 U/L，遂要求中医会诊。刻诊：稍乏力，皮肤巩膜黄染，小便如橙汁色量正常，大便正常，肝区稍不适，无恶心呕吐，纳食正常，大便正常，舌淡红苔薄白，脉弦。中医诊断为黄疸，辩证为少阳太阴合病，西医诊断为病毒性肝炎(乙型急性黄疸型)。处方：垂盆草、田基黄、丹参、茵陈各30 g，茯苓20 g，白术、泽泻、桂枝、柴胡、党参、生姜、猪苓各10 g，黄芩9 g，半夏12 g，甘草6 g，大枣4枚，5剂。同时配合甘利欣针剂，还原型谷胱甘肽针剂治疗。二诊，5 d后复诊查肝功能TBil 35 mmol/L，ALT 506 U/L，患者诉无乏力，无肝区不适，纳食正常，小便晨起黄，大便正常，守前方继续5剂。三诊，复查肝功能恢复正常，2月后复查HBV DNA低于检测下限，HBsAg转阴，HBsAb阳转。

患者急性乙型肝炎，主要表现为身黄、眼黄、尿黄，轻度乏力、胁部不适，辨证为少阳太阴合病，予以小柴胡汤及茵陈五苓散合方，起效迅速，5剂后TBil接近正常，10 d后肝功能完全恢复。较之常用清热利湿活血解毒之见效更捷。

3.4 晚期肝硬化黄疸病案 患者，女，62岁，诊断乙型肝炎肝硬化15年，慢性肝功能衰竭，有脾功能亢进切脾史，糖尿病史，近2年来反复出现败血症、肝性脑病、尿道感染，2015年在我院感染科共住院9次，为进一步治疗来门诊就诊。首诊时间2016年4月14日，刻诊：精神极度疲乏，行走无力,需家人搀扶，但欲寐，畏寒怕冷怕风(羽绒服、保暖衣裤、开空调、家中仍围巾裹面只露双眼、以物塞门窗缝)、四肢凉、颜面双下肢水肿、面色黧黑如裹一层锅灰、巩膜黄染、夜尿每晚6或7次，大便量少干，口干渴热饮不喜冷饮、不欲饮食、舌嫩红少苔润，脉细弱。诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期慢性肝功能衰竭，Ⅱ型糖尿病(少阴太阴合病)。处方：破格救心汤+逆气汤加减。附子15 g，山茱萸、龙骨、牡蛎、煅磁石、山药、炙甘草各30 g，生晒参18 g，干姜、茯苓、泽泻各20 g，制大黄10 g。大火烧开后小火1.5 h，分2次服。二诊2016年4月21日，患者诉服药后无明显不适，仍怕冷，颜面双下肢水肿，舌红苔白腻润，脉细弱。处方：守前方改附子、制大黄各20 g，炙甘草、山茱萸各40 g，干姜、茯苓各30 g。三诊2016年4月28日，患者诉双下肢水肿明显减轻，面部水肿消退，大便2 d 1次，舌嫩红苔白腻脉弱。处方：守前方改制大黄30g。四诊2016年5月5日，患者诉水肿消退，大便2 d 1次，仍嗜睡，纳食增加，舌嫩红苔白腻脉细弱。处方：守前方。五诊2016年5月12日，患者诉纳食、精神较前好转，大便每日1次，夜尿频，舌嫩红苔白腻脉细弱。处方：守前方加减。六诊2016年5月12日，患者诉怕冷好转，至5月26日七诊开始只需穿1件外套即可。处方：守前方加减。2016年6月2日八诊诉精神可，无怕冷怕风，口干饮水多，纳可，颜面、双下肢无水肿，无疲软乏力，大便2～3 d 1次、质硬，小便频、量不多，夜尿频，复查TBil 30～50 mmol/L，到达近两年最低水平，舌淡红,苔白腻润，脉较前有力。处方：破格救心汤+五苓散加减。白术60 g，附子、怀牛膝、生晒参各15 g，炙甘草、山茱萸、龙骨、牡蛎、煅磁石、石膏、制大黄、茵陈各30 g，茯苓、干姜、泽泻各20 g，白芍40 g。大火烧开后小火1.5 h，分2次服。第九诊时间2016年6月9日，诉精神可，纳食好，无怕冷怕风，口干口苦，大便2～3 d 1次，小便仍频，色黄，舌稍红苔黄，脉弦。处方：小柴胡汤加减。柴胡、元胡、片姜黄、制大黄、半夏各10 g，黄芩9 g，党参12 g，炙甘草6 g ，丹参、赤芍各20 g，茵陈、生牡蛎各30 g，鳖甲24 g。后基本以小柴胡汤加减为主治疗，至今病情一直稳定，曾因感染而住院两次，TBil 35 mmol/L左右。

患者精神极度疲乏，行走无力需家人搀扶，但欲寐，考虑为少阴元阳虚衰。畏寒怕冷怕风，四肢凉考虑为阳虚温煦失职。颜面双下肢水肿，夜尿多，口干渴热饮不喜冷饮为阳不化阴，水湿泛肌肤。面色黧黑为少阴肾脏本色外现。巩膜黄染为寒湿内停，胆汁泛溢肌肤。不欲饮食，大便量少干为太阴运化无能。舌嫩红少苔为阳虚不能蒸腾津液上承。脉细弱为元阳不足鼓动无力。看似病情复杂，究其核心病机，为少阴元阳衰惫，太阴运化失职，治疗予以回阳救逆为主，兼化寒湿，治疗予以破格救心汤加逆气汤加减。盖卫气之虚，实因肾中火弱，张锡纯认为肾命元气是胸中大气之根，温阳益肾，以实卫气，乃为正治。

六经辨证治疗黄疸，不但可以确定黄疸的阴、阳属性，且可定位以明病机，指导临床，可起到事半功倍之效。上述虽分六经辨证，然而脏腑相关，病机复杂，多见多经并病合病情况，故须认真参合，临床常数法合用，相机而行。