中医药辨治自身免疫性肝病的优势与困境

卢秉久

辽宁中医药大学附属医院肝病科 (辽宁 沈阳, 110000)

自身免疫性肝病(AILD)是指由于机体的免疫系统攻击自身的肝组织所造成的一组以肝脏病理损害和肝功能异常为主要表现的自身免疫性疾病，主要病种有自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性胆管炎(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)、免疫球蛋白G4相关硬化性胆管炎(IgG4-SC)，临床以AIH、PBC常见。通常认为遗传易感个体在环境等因素的诱发下发病。近年来随着AILD的发病率不断攀升，AILD越来越受到人们的关注和重视，早期诊断、选择合适的治疗方案干预对AILD患者的预后及生存质量的改善至关重要。中医药辨治、中西医结合方案的运用各有优势，互为补充，亦有困境。

1 从黄疸看中医药辨治AILD的理论基础

1.1 中医经典理论中有关AILD的论述基础深厚 古代没有AILD的病名，根据AILD的发病原因和临床症状特点，目前常把AILD归为中医学黄疸、积聚、瘙痒症等病。在中医临床实践中，常以AILD最为常见、最为突出的临床症状——黄疸来辨治，对于其描述中医经典著作分布于不同疾病的不同阶段的病证之中，其病因、病机、病位基本明确一致。本文主要从黄疸的角度进行讨论。

《灵枢·经脉篇》“脾足太阴之脉，……是主脾所生病也，溏瘕泄，水闭，黄疸”。张仲景认为，“黄家所得，从湿得之”、“诸病黄家，但利其小便”、“脾色必黄，瘀热以行”。《金匮要略浅注补正》中也有对张仲景黄疸“湿”、“瘀”病理机制的精辟总结：“一个瘀字，便见黄疸发于血分，脾为太阴湿土，主统血，热陷血分，脾湿遏郁乃发黄……故必血分湿热乃发黄也”。可见黄疸的主要病因为湿，病机与“瘀”有关，病位主要在脾，基于中医整体观念当然与肝肾、气血经络也密切相关。PBC患者的病理特征主要以肝内中小胆管非化脓性炎症破坏、肝内胆汁郁积为特征，发病后迁延不愈，反复渐进，符合中医“脾湿”迁延不愈、反复缠绵的特点。细小胆管的反复损伤破坏、郁积成瘀，导致黄疸症状常年不易消退。

1.2 经典方剂运用准确，疗效良好 关于AILD黄疸的治疗，临床一般采用疏肝理气、活血化瘀、清热养阴、滋补肝肾等多种治则治法。熊去氧胆酸(UCDA)是AIH治疗的基础用药，可以增加胆汁酸向胆小管的疏泄，促进肝细胞的修复，调节免疫功能。临床上常与疏肝利胆、活血化瘀类中药及中成药联合治疗，是目前临床治疗AILD的较常见模式。中医经典理论中，仲景为后世提供了多种治疗黄疸的方法，比如“阳明病，……瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”； “伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”；“伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”。后世医家根据“于寒湿中求之”拟定茵陈附子干姜汤(《丹溪治法心要》)、罗天益之茵陈四逆汤(《卫生宝鉴》)、程国彭之茵陈术附汤(《医学心悟》)等有效方剂，为我们留下了宝贵的中医药辨治黄疸的经验。不同的方药适应疾病的不同阶段和表现，临床运用需要根据患者病情准确辨治，才能收获良效。

2 近代中医学者对AILD的研究百花齐放，需要临床进一步实践

2.1 从疾病的病因病机辨治 有学者认为AILD的临床特征与风邪的致病特性类似。李双全等[1]认为风邪在AILD发病机制中起不可忽视的作用，风邪的致病特性与肝脏生理病理特性及AILD的临床特征相关，认为风邪(内风、外风)为该病的病因。风邪在肝非独立致病，运用风药，重在辨证求因，审因论治。而且用来治疗风邪的风药具有“疏肝理气、活血理肝、胜湿健脾、熄风镇肝”的功效，现代药理学表明这些治风中药具有类皮质激素作用，可抑制自身免疫反应，所以临床从风邪论治常常收效甚好。

2.2 分型论治 钟启华等[2]收集247例AIH患者资料，分析其中医体质类型，前3位分别为阴虚质、气郁质、气虚质，共占61.2%。随着年龄的增长，平和体质逐渐减少，阳虚及血瘀体质逐渐增多，且随着疾病进展，平和、气虚、痰湿、湿热体质逐渐减少。

郝娟等[3]收集329例PBC患者资料并进行聚类分析，显示脾气亏虚、肝肾阴虚、肝血虚3种证型共占73.87%，且证型与疾病阶段有密切关系。脾气亏虚证贯穿于各个病理分期，Ⅰ期和Ⅱ期多见肝气郁结证，Ⅲ期多见肝肾阴虚证，Ⅳ期以肝血虚证多见；临床前期和无症状期多见肝血虚证，症状期多见肝肾阴虚证，肝功能不全期多见肝血虚证。

郑玥琪等[4]总结中医证型与证素分布的相关性，显示肝硬化失代偿期证型主要为肝肾阴虚、肝肾亏虚、湿阻血瘀；病位证素为肝、肾；病性证素为阴虚、湿阻、血瘀、精亏。

池晓玲等[5]对80例AIH病例进行研究，发现如下规律：排于前3位的证型为瘀血阻络29例、湿热内蕴24例、肝郁脾虚17例。前3位的致病因素分别为血瘀(33例)、湿邪(32例)、热邪(31例)。前3位的方剂分别为茵陈蒿汤(22例)、柴胡疏肝散(7例)、逍遥散(5例)。

2.3 从络病理论论治 李文新等[6]归纳了AILD的临床特点，阐述了中医络病辨证方法，探索运用络病理论辨治AILD的思路。AILD常见疲乏、瘙痒、黄疸、腹痛等症；部分患者合并皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮而伴有关节、肌肉疼痛，与络病“不荣”、“绌急”、“淤塞”、“瘀阻”、“损伤”等病机特点相通，故可从络病理论论治本病。可将AILD分为络实瘀滞、络虚不荣、络脉虚实夹杂3型。络以通为用，行气、养血活血、祛湿化痰、温通、荣养及虫类药等治则和药物为络病治疗的主要思想。

2.4 分期论治 张健[7]按照AILD患者症状体征、病程的长短将PSC分为早、中、晚3期辨证论治，早期治以疏肝利胆、清热祛湿；中期治以疏肝解郁、活血化瘀；晚期治以柔肝软坚、扶正固本。

2.5 中西药联合应用 钱金花等[8]选取PBC、PSC、AIH共81例患者作为研究对象，总抗体阳性率为65.4%，所有患者给予熊去氧胆酸联合中药治疗(茵陈、栀子、大黄、柴胡、黄芩、桔梗、牡丹皮、贝母、荆芥、升麻、杏仁)。研究结束后，81例患者总抗体阳性率为45.7%，差异有统计学意义。

总结上述多篇关于中医、中西医结合治疗AILD的文献研究，我们可以将中医、中西医结合辨治AILD的优势概述如下4点：①提高疗效，缩短临床症状缓解时间；②巩固治疗，减少西药停药后复发；③增效减毒，减少激素等免疫抑制剂的副作用；④改善临床症状(调节情志、保肝退黄、抑制肝纤维化等)，增加患者长期服药依从性，提高患者生存质量。

3 中医药辨治AILD的困境

我国中医药学者对AILD认识较晚，临床上虽取得一定的成果，但仍存在诸多问题。从中医辨证方法看，目前中医药对于本病的整体研究较少，多以临床症状表现进行辨治。从证候分型看，证型过多，命名不统一，病-证概念相对模糊，没有完全找到各证的发展阶段症状、体征、舌脉及相关因素等证候客观化指标的量化规律。从治疗方面看，多限于个案或经验方报道，疗程长短不一，选取药物配伍没有规律可循，缺乏统一疗效判定标准；同时，由于受中医自身理论和中医基础研究水平发展的限制，临床缺乏动物实验进行药理学及毒理学的阐释。临床研究方法局限，缺乏前瞻性的临床试验研究；目前比较常用的方法仅为简单的流行病学研究，临床研究病例采集缺乏随机对照、大规模、多中心的样本数研究。

应运用中医整体观念的理论体系和辨证论治的个体化模式诊疗AILD，摸索出一套符合生物-心理-社会-环境的综合医疗模式要求的治疗方法，应用前景较广。此外，还需完善临床实践和基础研究，理化、分子生物学、系统生物学等多学科交叉协作，渗透融合，灵活应用，更好地发挥祖国医学的优势和特色，进一步提高疗效，缩短药物疗程，减轻患者痛苦。