价值医疗下的医院运营管理模式初探

胡承穆

《“健康中国2030”规划纲要》是为推进健康中国建设，提高人民健康水平而提出的。医院要把思路从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转换。在临床路径、医保支付制度、患者健康需求、学科发展、绩效等方面都可以价值医疗为指导，实现高效可负担的优质卫生服务体系。

1 价值医疗

价值医疗是以患者需求为中心，满足成本控制和治疗效果，倡导从传统医疗服务向以人为本的一体化服务（PCIC）转型，实现供给与需求的平衡，实现患者、医生、支付方和医院多方共利[1]。引入“价值”作为医疗保健的目标需要改变思维，质量和成本成为主导原则。医疗服务应依据其给人们带来的治疗或预防的效果收取费用，而不应开具一些重复和低价值的服务项目。

2 现在医院运营管理模式

我国一直以来以治病为中心的服务模式导致了资源浪费和效率不高，随着老龄化增长等因素导致医疗需求不断提高，与医保筹资增长乏力之间的矛盾越来越凸显。医疗资源存在很大浪费，医疗技术和资源不合理使用。医药费用支出增长很快。下面从医院的支付和绩效谈一下医院的运营管理情况。

2.1 支付模式 我们使用最多的付费方法有按服务项目付费，按每床日付费，按患者人头付费，按合同服务量付费。目前，医保先把一个总预算给医院，医院决定如何去管理自己的支出。通过“总量控制”激励医院自发进行“结构调整”提高绩效。由于治疗费用更高、人口老龄化和预期不断上升，医疗成本不断上升，为了控制高价值医疗服务的过度供给，我国现在正在实施DRGs。全球有40 多个国家结合本国的实际情况对DRGs 进行修订，建立了具有本国特点的（疾病）诊断相关分类（DRGs）付费体系。医保使用DRGs 作为支付工具，可以比较出医院、科室或医生收治患者的DRGs 组数和平均权重数、收治病例的范围、病例的难易程度和技术难度[2]。推行DRGs 是我国医疗改革中重要的一步，还需要DRGs、按人头付费、按资源消耗付费等相互配合的混合支付系统。以后还要不断在多种支付方式探索改革基础上进行创新并形成新的模式，以真正实现健康为导向的价值医疗。

2.2 绩效模式 了解医院现行绩效制度所产生的问题，期望未来新的绩效制度制定时能够进一步得到解决。绩效奖金是手段不是目的，通过绩效导向达到战略目标。现在各个医院最普遍的绩效核算方法是收支结余提成、项目点值。

2.2.1 收支结余提成 传统以病区为核算单元（即将同病区内的医师及护理人员绩效奖金合并计算，再进行二次分配的模式），算出收入和支出的结余，按一定的比例计算出提成，加上一些考核项目，作为病区的核算奖金。

2.2.2 项目点值 以边际效益来制定奖金预算，考虑变动成本在医院收入的结构比，最终得出合理的奖金预算比例，测算出点值。医师及护士分属于不同的核算单元，根据HIS 收费项目挑选出医生操作的项目，根据HIS 收费项目挑选出护士明确直接执行的操作项目，计算工作量，再依据医生及护理人员各自的考核项目分别计算绩效奖金。

根据医院目标制定科室二次分配指导原则，以岗位系数、个人工作量、出勤状况、科内贡献、年资等因素设置考核的权重，将科室一次分配的奖金分配到个人。

3 基于价值医疗的医院管理建议

健康中国建设，要坚持预防为主，推行健康文明的生活方式，营造绿色安全的健康环境，减少疾病发生。更加注重疾病防治和健康教育，从而在根本层面降低医疗成本。价值医疗可以从广泛的健康影响因素考虑来保障人民健康，以最少的成本治疗。

3.1 以最少成本获得最大价值 我们可以从病种结构、收入结构、成本结构这3 个结构考虑改变。按病种考核，进行病种成本分析，关注重点病种，提升内涵质量。DRGs 支付制度，从“后付费”向“预付制”转型，促使医院注重病种成本，对价值医疗具有重要的导向作用，是一种量化比较医疗服务优劣而做出最优选择的方法。通过促进按项目付费转向按人头、病种付费，将医院内部节约出来的成本费用用来支付人工成本，不断提高医疗质量。收入加大医疗服务比例，成本减少药耗支出部分。不断上涨的医疗费用是很多国家密切关注的问题，成本结构的改变也成为多个国家，尤其是实施全民医疗国家进行医疗改革或完善的主要目标之一。支付改革是实现价值医疗的重要动力。

3.2 医院回归公益事业单位 财政转换医疗投入结构，高薪养医提高医疗机构待遇，让医生实际为患者着想以回归医疗的本质，以提前预防、少看病为目的，这样国家会节省很多在药品耗材采购流通环节和医疗管理的医疗费用，控制医疗费用不合理的增长，进一步加强医保基金预算管理。医生从患者健康角度给出预防建议，来医院就医按照临床路径进行规范诊疗，可加强医院管理和控制医疗成本。

3.3 其他国家现行的医疗模式

3.3.1 PCMH 模式 PCMH 模式是以患者为中心的居家护理模式，注重患者疾病预防、健康管理以及疾病预后的居家连续性照护，注重建立医患间长久的信任关系。通过保险付费的制度改革，将家庭医生跟专科医生以及医院紧紧联系在一起，同时通过电子病历的互联互通，使得家庭医生可以与专科医生以及医院共享患者就医记录以及健康状况，这样节省了成本，提高了效率，可根据患者的病情制定最合适的治疗方案，一同努力促进患者的康复。

3.3.2 凯撒医疗模式（美国最大的HMO） 早期凯撒工厂为了让它的职工能够少生病，减少为他们缴纳医保费用的同时，还可以保持员工健康的劳动力付出，因此成立了保险公司以及医生集团。将医生、医院及保险公司有效紧密的结合在一起，通过会员制的模式，会员定期缴纳保险费用，由凯撒体系的医生以及医院负责会员的医疗健康服务，凯撒自身的保险公司依照美国相应的法律法规支付凯撒医生集团以及凯撒医院费用。医生能够得到的收入是有限制的，因此对于医生来说，最佳的利益是确保医疗服务是最恰当的。凯撒医疗从多种途径降低医疗费用，以减少会员在实体医疗机构发生的医疗费用，如缩短住院日、降低急诊率。

凯撒医疗模式其本质是按人头付费（capitation）的管理方式。目前我国在县域医院推广的医共体模式，也是凯撒医疗模式在中国的探索，目的是改变以“治病”为核心的医疗服务现状，转变成为以“促进健康”为核心的医疗模式，使得医生以及医院为促进居民的健康得到相应的报酬，使得医疗服务回归本质，这正是价值医疗的精髓。

3.3.3 ACO 模式 ACO 是由不同的医疗机构，包括家庭医生、专科医生、医院等组织起来的协同合作的总体，与HMO 不同的是，患者并不局限特定的医疗集团下属医疗机构就医，而是通过购买的保险合同，除了可以在保险合同规定的就医机构就医之外，还可以根据自身的情况选择其他的医疗机构就医（此时需要支付相应的差额费用）。ACO 模式下患者的就医选择性大于HMO 模式，因此患者相应的需要承担较高的医疗费用。

当前我国推动的医联体模式，正是ACO 模式的中国化探索。通过区域医疗联盟，以三甲医院为牵头单位，与区域内的二级以及社区医疗机构形成医联体，根据医保给付制度的科学设计，推动分级诊疗，避免区域内医疗机构竞争，实现区域医疗资源的合理配置以及提高医疗资源效率跟效益。随着我国医改的深入，越来越多的省份已经开展分级诊疗体系和以三甲医院为核心的医联体的建立。为了加强协调合作、整合医疗服务，我国大力推进分级诊疗、医联体和医共体建设，可以提升医疗服务质量。

3.4 精准医疗 前面从预防疾病的思路考虑治病，现我们可以向以价值为基础的个性化医疗服务的转变，也就是精准医疗，是指以个人基因组信息为基础，为患者量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和成本最小的一种定制医疗模式。个性化医疗最紧迫的挑战预计是报销、临床效用、信息化。

3.5 绩效方面 以提高服务质量、技术能力和患者满意度等的考量占比，综合考虑岗位工作量。体现效率优先，重点指标偏向价值，按照“工作量、医疗项目风险难度、病种风险难度、成本控制”加KPI 考核的框架，体现绩效的推动力效应，促使内涵质量的提升。

以最少的医疗成本获得最大的医疗价值，这是全球医疗改革所追求的目标，也是我们继续努力的方向，需要更多思考为实现价值医疗提供有针对性的突破。