全科医生对社区急重症的识别与处置

王莹

全科医生在基层为社区居民提供及时有效、安全方便的医疗卫生服务[1]。随着社会经济、医学技术的发展和对生命的尊重，分级诊疗制度的推行，社区急诊急救成为最有医疗实践意义的基本技能。要求全科医生在社区接诊中能正确果断识别危及生命的疾病和准确高效处置急重症并尽快将患者转诊至上级医院进一步诊治[2]。对患者进行及时正确的紧急处置，往往可以有效缓解症状，稳定病情，维持生命体征，可以为危重患者转诊至上级医院的抢救和治疗赢得宝贵时间和机会，最终挽救患者生命。对社区急重症的识别、处置和转诊是全科医生社区卫生服务工作中的重点和难点。正确的临床诊断是制定合理治疗方案的前提，鉴于急重症的突发性、复杂性和危险性，在社区现场迅速作出正确诊断尤为重要。社区医疗机构受诊疗设备、水平的限制，全科医生无法利用系统、精确的辅助检查来支持明确的诊断。因此，除了利用有限的设备进行辅助检查外，主要是对患者的病史采集、症状学鉴别、体征的识别、分析来进行初步诊断。因此，社区医生应熟练掌握疾病的临床表现、鉴别诊断及诊治要点，尤其应注重症状学鉴别分析和物理诊断（体格检查），有利于发现和识别急重症的早期征象。

社区急重症包括社区慢性疾病的急性并发症、慢性并发症的急性加重（如：急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、脑卒中、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷、低血糖、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等），和以急性症状为主要表现的急重症。全科医生掌握出现急重症的早期信号和重点观察项目，是早期识别急重症并及时处置的正确方法[3]。下面列举9 种常见的社区急重症的识别、处置和转诊。

1 高血压急症

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心脑肾等重要靶器官功能急性损害的严重危及生命的临床综合征。包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肾功能衰竭等。①诊断要点：高血压病史；血压显著增高；靶器官急性损害的表现。②识别要点：血压水平；靶器官损害的症状（如：胸闷、胸痛、心悸、喘憋、视物模糊/旋转、肢体/言语活动不利、意识障碍、尿量增多、水肿等）和体征（如：双肺湿罗音、双下肢水肿、心率/节律的变化、神经系统阳性体征等）。注意与高血压亚急症（仅有血压显著增高，无靶器官急性损害）相鉴别。③处置原则：立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害；紧急处置靶器官损害的急性并发症；尽快呼叫120 转诊至上级医院进一步诊治。

2 急性冠脉综合征

急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的临床综合征。包括急性ST 段抬高型心肌梗死、急性非ST 段抬高型心肌梗死和不稳定心绞痛（UA）。ACS 患者常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭甚至猝死。①诊断要点：典型或不典型的缺血性胸痛症状；心电图动态改变；心肌坏死标志物变化。②识别要点：典型或不典型缺血性胸痛症状（如咽痛、牙痛、上腹隐痛等）。心力衰竭或心律失常的体征，特别注意症状和体征的一致性（避免误诊和漏诊）；心电图动态改变，特别注意心电图正常或临界改变时，易被忽略或延误治疗；心肌坏死标志物变化（社区不具备查此项目的条件）。值得注意的是，随着年龄增加，急性心肌梗死时胸痛和心前区不适逐渐减少，而呼吸困难、急性左心衰竭、血压下降、休克、心律失常、晕厥、中风多见，常为其首发临床表现。③处置原则：监测和维持生命体征；吸氧、硝酸甘油和阿司匹林等药物治疗；紧急处置心律失常、心力衰竭等并发症。尽快呼叫120 转诊至上级医院进一步诊治。

3 脑卒中

脑卒中是指突发循环障碍导致的局灶性或弥漫性神经功能缺损，又称脑血管意外、中风等。脑卒中按临床表现及病理改变可分为：缺血性卒中-短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、脑栓塞；和出血性卒中-脑出血、蛛网膜下腔出血。缺血性卒中与出血性卒中的临床表现、诱因、危险因素和病因均相似，但两者的发病机制、病理结局及救治措施完全不同，鉴别需要头颅CT/MRI 检查确认。因此，在社区医疗机构遇到疑似脑卒中的患者时，除了在现场进行必要的紧急处置，应立即转诊到有条件做头颅CT 检查和静脉溶栓甚至血管介入治疗的上级医院。①识别和诊断要点：意识状态；神经系统症状（如：头晕、眩晕、头痛、言语/肢体活动不利、口角歪斜、吞咽困难、行走不稳、晕厥、意识障碍等）；突发神经功能缺损（FAST 评分）；神经系统阳性定位体征（四肢肌力、肌张力、共济运动、生理反射、病理反射等）；神经系统影像学改变（社区不具备查此项目的条件）。②处置原则：监测和维持生命体征；快速血糖和心电图检查；必要的紧急处置；尽快呼叫120 转诊至上级医院进一步诊治。注意TIA 是需紧急干预的脑卒中预警信号，应按“急症”处置和转诊。

4 糖尿病急性并发症

糖尿病急性并发症是指糖尿病急性代谢紊乱，包括：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗昏迷、低血糖发作或昏迷；乳酸性酸中毒。①识别和诊断要点：糖尿病史；血糖水平（≥16.6mmol/L 为糖尿病酮症酸中毒；≥33.3mmol/L 为糖尿病非酮症高渗昏迷；≤3.9mmol/L 为低血糖）；尿糖和酮体（尿酮体阳性为糖尿病酮症）；血浆渗透压（≥320mmol/L 为糖尿病非酮症高渗昏迷）；意识状态。②处置原则：监测血糖；对于高血糖引起的糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗昏迷给予补液、小剂量胰岛素治疗（控制血糖）、纠正电解质紊乱和酸中毒/高渗状态；对于低血糖发作或昏迷可给予葡萄糖注射。必要的紧急处置后尽快呼叫120 转诊至上级医院进一步诊治。

5 心律失常

心律失常是指心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。按发生原理分为冲动形成异常和传导异常两类。按照心律失常时心率快慢分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两类[4]。它可单独发病，也可与其它心血管病伴发。其临床表现及预后与心律失常的病因、诱因、是否存在心脏基础疾病、是否导致严重血流动力学障碍有关，可突然发作而猝死，亦可持续累及心脏而致其衰竭。①识别和诊断要点：症状（如：胸闷、心悸、憋气、发作性头晕、黑矇、意识障碍）；心脏体征（如：房颤三联征、心功能不全体征）；心电图或动态心电图检查；血流动力学状态的评估（血压、心音、脉搏及末梢循环情况可衡量心律失常严重程度）。②处置原则：合理使用心律失常药物；识别和纠正血流动力学障碍；注意心律失常基础疾病及诱因的纠正和处理。社区现场急救的医疗条件不同于技术力量雄厚、设备齐全的医院。对心律失常患者进行院前急救的主要目的是维持患者的基本生命体征，一切措施皆以缓解症状、改善、恢复及稳定患者的血流动力学状态为中心。对生命体征和血流动力学稳定的心律失常原则上不做积极纠正，以防止患者由于纠正心律失常而产生不良后果和意外并发症。对可能引发或已经引发患者心肌病变、血流动力学改变的心律失常采取防治措施并尽快转诊，积极为患者接受进一步诊治赢得时间和提供初步临床资料。必要的紧急处置后尽快呼叫120转诊至上级医院进一步诊治。

6 过敏性休克

严重过敏反应是与致敏物质接触后迅速发作的严重的、潜在致命的全身性过敏反应。过敏性休克的表现与程度因机体反应性、抗原进入量及途径不同而有很大差别。通常突然发生而且剧烈，若不及时处理，常可危及生命。①识别和诊断要点：呼吸道梗阻症状和体征（喘憋、呼吸困难、紫绀、喉头水肿）；循环衰竭症状和体征（胸闷、心悸、脉细弱、血压急剧下降、有效循环血容量不足）；神经系统症状（神志淡漠、意识障碍）；皮肤过敏症状（皮疹、血管性水肿）。②处置原则：监测生命体征；维持呼吸道通畅和保持有效血液循环（呼吸、循环支持）；抗过敏、抗休克治疗（停药换液；肾上腺素；抗组胺药；地塞米松）；尽快呼叫120 转诊至上级医院进一步诊治。

7 胸痛

胸痛是急诊常见的主诉之一，也是致命性疾病的主要临床表现。首诊医生，特别是全科医生应尽快将致命性胸痛甄别出来，使其得到及时转诊和救治。首先要考虑四大疾病：急性冠脉综合征；主动脉夹层；急性肺栓塞；张力性气胸。①识别要点：胸痛的部位、性质、程度、持续时间、放射部位、伴随症状、诱发和缓解因素。例如：急性冠脉综合征的缺血性胸痛；主动脉夹层的突发撕裂样剧痛伴血压明显升高；大面积肺栓塞的突然剧烈刺痛或绞痛伴呼吸加快、呼吸困难或紫绀。特别要注意的是：当胸痛患者伴随剧烈疼痛、撕裂样疼痛、血压持续升高或降低、头晕、眩晕、晕厥、呼吸困难、紫绀、大汗、心悸等时提示病情危重。②处置原则：监测和维持生命体征；必要的紧急处置；尽快呼叫120 转诊至上级医院进一步诊治。

8 腹痛

急性腹痛具有起病急、变化快、病情重的特点。按病变的性质分为：炎症性、穿孔性、梗阻性、出血性、缺血性和创伤性[2]。炎性腹痛常见于急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性坏死性肠炎、急性盆腔炎等。穿孔性腹痛常见于胃十二指肠溃疡穿孔。梗阻性腹痛常见于肝内外胆管结石、胆绞痛、胆道蛔虫、肠梗阻、肾输尿管结石等。出血性腹痛常见于腹主动脉瘤破裂、异位妊娠破裂、肝癌破裂出血等。缺血性腹痛主要有肠系膜动脉栓塞症、缺血性肠炎、卵巢肿瘤蒂扭转等。①识别要点：腹痛的性质、程度、部位、是否有转移性疼痛或放射痛、持续时间、伴随症状、诱发和缓解因素。腹痛的部位多与相应的脏器有关，急性腹痛伴有失血性或感染性休克、伴有急性腹膜炎者多提示病情危重。②处置原则：监测和维持生命体征；必要的紧急处置，注意慎用止痛药，应用止痛剂时要密切观察病情；尽快呼叫120 转诊至上级医院进一步诊治。

9 晕厥

晕厥是指因脑灌注不足而产生的突然的、完全的、短暂的意识丧失，通常能完全恢复。晕厥的病因复杂，不同原因导致的晕厥预后差异很大。可分为神经心源性（又称血管迷走性晕厥或反射性晕厥）；体位性低血压；心血管源性（如：心律失常、心脏瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病）；神经源性（如：TIA、偏头痛）。①识别要点：晕厥的诱发因素（如：劳力诱发提示心源性晕厥；体位改变提示体位性低血压；头部位置运动提示颈动脉窦敏感；上肢运动提示锁骨下动脉盗血；咳嗽、排便、排尿和吞咽提示血管迷走性晕厥）；前驱症状；诱发晕厥的药物；疾病史；家族史；阳性体征；辅助检查（心电图/动态心电图、超声心动图；快速血糖等）。特别要识别出心源性和神经源性这两种高危晕厥。②处置原则：监测和维持生命体征；必要的紧急处置；尽快呼叫120 转诊至上级医院进一步诊治。

社区现场急救时的医疗条件不同于技术力量雄厚、设备齐全的医院。全科医生对社区急重症的症状学鉴别、体征识别、紧急处置和转诊是院前急救的重要方法。对此类患者进行院前急救的主要目的是维持患者的基本生命体征，有效缓解症状，稳定病情，为急重症患者转诊至上级医院的抢救和治疗赢得宝贵的时间和机会，最终挽救患者生命。

全科医生除了做好社区急重症的现场救治外，更重要的是践行“防重于治”的方针。应加强社区慢病的细化管理，系统掌握患者的病情变化，尽早、及时地进行医疗干预，减少慢性疾病的急性并发症和慢性并发症的急性加重。

急救能力和危重症识别能力是全科医生必须具备的临床能力，以对危重患者早期识别和及时转 诊[5]。鉴于院前急救病情复杂，随机性和不可预测性强，风险大，社会责任重，抢救工作难度高[6]。全科医生需要认真学习并掌握诊治社区急重症方法、技能，尤其应注重症状学鉴别分析、物理诊断（体格检查）、临床思维的培养，及时识别可能威胁生命安全的疾病，并在恰当时机运用最佳的治疗方案和技术。