一效膏配合负压封闭引流治疗重度糖尿足临床经验总结

侯俊杰，李大勇，王 晶，李世征

糖尿病足是糖尿病并发的一种损及神经、血管、皮肤、肌肉甚至骨骼以致肢体坏死的慢性进行性病变[1]。有研究表明，糖尿病患者中有20%左右在病程中出现过足部溃疡[2]。由于该病感染进展快，严重者会导致局部肢体破溃、感染、骨髓炎，最后实施截肢手术[3]。一效膏由已故老中医王品三发明，具有祛腐生肌之效，可加速坏死组织的液化，促进创面新生毛细血管增生[4]。创面基本清创完毕后，采用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD），可减少换药，减轻工作量，降低住院费用，缩短住院时间[5]。2016年3月—2018年5月，于辽宁中医药大学附属医院血管疮疡外科，笔者采用一效膏外用配合应用VSD治疗重度糖尿病足55例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共55例，按照Wagner分级标准，均为4～5级。女20例，男35例；年龄35～78岁，平均53.5岁。糖尿病病程1～28年，平均9.5年。糖尿病足病程10～120 d，平均25 d。破溃位于足趾14例，足底17例，足跟15例，足背4例，足趾及足底同时病变5例。创面最大面积120.0 cm2，最小4.0 cm2。6例患肢踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）低于0.5；10例存在不同程度的骨质破坏。

1.2 药物及辅料 一效散(辽宁中医药大学附属医院制剂室，辽药制字 Z05010275)药用煅炉甘石、滑石、片栗粉、朱砂、冰片等。先将冰片、朱砂等研成极细面，过100目筛，然后将炉甘石粉徐徐兑入研磨均匀。用套色混合法，将滑石粉、片栗粉兑入，使其色泽一致，含量均匀即得一效散，用香油调成膏状即成一效膏。

VSD敷料（武汉维斯第医用科技有限公司）大小为15 cm×10 cm×1 cm，17.8 cm×12.6 cm×1 cm。主要成分为聚乙烯醇酒精水化海藻盐泡沫，其内含有多侧孔引流管。半透性粘贴薄膜具有高黏度的单方向透气功能的透明薄膜，主要成分为聚氨酯和丙烯，每张面积是20 cm×15 cm。负压源使用医院床头中心负压装置。

1.3 治疗方法 （1）基础治疗。先予适量抗生素，同时完善创面分泌物细菌培养，根据药敏结果选用敏感抗生素。监测血糖、血压，纠正贫血、低蛋白情况，配合心理护理等综合治疗。（2）手术清创。采用踝部区域神经阻滞麻醉、连硬麻醉或全麻，行足部脓肿切开引流、清创术。根据换药探查及X线检查结果，了解骨质及关节的破坏程度，切除坏死足趾，清除死骨，切开所有潜在死腔。对于骨质外露及预行截趾治疗者，予咬骨钳咬除坏死骨质，致新鲜出血骨面。注意清创骨面要低于创面水平，剪除周边病变的关节囊及变性肌腱。修剪创面周围增厚的角质，创面修剪成口大底小形态。如坏疽以干性为主，且存在缺血情况，应改善血运后再行清创治疗。（3）一效膏的应用。生理盐水清理创面分泌物，常规消毒疮面周围。根据创面情况彻底清洁疮面，清除腐烂坏死组织。腐肉较多时，用双氧水清洁创面，再用0.9%氯化钠注射液冲洗。取一效膏适量，均匀涂抹于凡士林纱布，面积与疮面相当，厚度约2 mm。覆于疮面，无菌纱布覆盖。一般每日换药1次，脓多者每日换药2次。清创手术后的创面常会残留部分变性坏死组织，予一效膏外用配合每日蚕食清创换药治疗。对于经VSD治疗后创面面积小于10 cm2或植皮术后10 d残留的小创面，予一效膏每日外用换药治疗，直至创面愈合。（4）VSD的应用。修剪设计VSD至完全覆盖创面，有空腔时将材料填充至空腔底部，确保不留死腔。贴膜固定，必要时缝合固定VSD后贴膜。引流管与引流瓶相连，并接通负压装置，调节负压压力在-125～-450 mmHg( 1 mmHg=0.133 kPa)。观察到VSD凹陷，引流管管型显现，覆膜下无积液，无尖锐漏气声，为负压吸引良好。每日检查负压封闭引流是否通畅，用生理盐水滴注及敏感抗生素行对流冲洗（即冲洗侧的引流管予以夹闭，对侧的引流管吸引），每日冲洗两次。5～7 d更换1次VSD。待创面坏腐清除完毕，行VSD治疗封闭创面。如创面经1次VSD治疗后，局部组织缺损较多、肉芽组织尚未填充覆盖皮下腔隙或骨断端，需续行负压封闭治疗1～2次。如创面已无皮下腔隙及外露骨断端，肉芽组织生长饱满、鲜红嫩活，创面面积大于10 cm2，可考虑植皮手术治疗。（5）植皮手术。取大腿区大小相当的中厚皮片，制作网状皮片或邮票皮片。贴附于创面，应用VSD固定。应用VSD固定时，不可冲洗，以免皮片漂浮，影响皮片存活。VSD留置3 d后予拆除，查看皮片存活情况，见皮片色红、贴合良好，提示皮片存活，可继续行VSD治疗3 d。拆除植皮区负压后，予局部碘伏油纱覆盖，隔日无菌换药2～3次。

1.4 疗效判定标准 以伤口全部为上皮组织覆盖为愈合标准，不完全覆盖即为未愈合。

1.5 随访 出院后随访55例，随访时间3～12个月，平均5个月。

2 结果

本组55例中，25例经清创、一效膏创面换药1周，经2次负压封闭引流，创面可见新鲜肉芽组织生长、创面缩小，植皮后创面完全愈合。24例清创后一效膏创面换药1周，连续行负压封闭引流治疗2～3次，肉芽组织填充生长良好，后予一效膏创面换药，10 d后创面基本上皮化。6例患肢ABI低于0.5，下肢CTA提示患侧股浅动脉节段性闭塞，行股浅动脉开通、球囊扩张、支架成形术。术后行截趾清创、一效膏创面换药。经2次负压封闭引流，2例行植皮手术治疗，4例予一效膏每日换药，创面均完全愈合。

治疗时间27～50 d，平均35 d。告知患者配合应用糖尿病足减压鞋垫及减压鞋。随访时间3～12个月，平均5个月。所有患者植皮处皮肤弹性可，足部运动功能恢复良好。

3 讨论

一效膏由一效散经麻油调制而成。方中主药炉甘石，《本草纲目》记载“止血，消肿毒，生肌，收湿除烂”。主要化学成分是碳酸锌，煅后主要成分是氧化锌，有敛疮生肌，收湿防腐之效。研究表明，煅炉甘石能改善创面的血液循环，加速创面的新陈代谢，促进伤口成纤维细胞和毛细血管的形成，加快肉芽组织增生，从而加速创面愈合[6]。方中冰片能够拮抗PGE及抑制炎症释放，从而达到抗炎作用[7]。朱砂主要化学成分是硫化汞，可消肿止痛、收敛；滑石防腐止痒、清热收湿，外敷可形成被膜有保护疮面和吸收分泌物[8]。片栗粉即淀粉，有生肌保护创面作用。香油做调剂，有清热解毒之功，油润肌肤，无明显刺激性，提供湿润的创面环境，可促进肉芽生长。诸药合用，有祛腐生肌之效，加速了疮面愈合[9]。胶原是创面修复过程中构成修复组织细胞外基质的主要成分，有研究发现一效膏可上调创面组织中Ⅰ型胶原与纤维结合蛋白的表达促进创面愈合[10]。有研究表明一效膏能改善小鼠皮肤溃疡的愈合，改善皮肤溃疡局部的血液循环、促进成纤维细胞增殖和新生毛细血管形成，加速溃疡的修复[11]。近年来有多个研究，也证明了一效膏应用于慢性溃疡，具有良好的临床疗效[12-14]。对于重症糖尿病足的创面，坏死组织较多；在负压封闭引流术前，应清除大部分的坏死肌肉、脂肪、肌腱及骨质。一效膏加速了疮面的坏死组织的液化脱落及基底肉芽组织的生长，配合“蚕食”清创，为负压封闭治疗提供了良好的创面条件。

VSD是广泛应用于急、慢性创面治疗的一种较为成熟的引流技术。VSD技术是20世纪90年代初由德国Fleischmann等[15]初创，应用于治疗皮肤软组织缺损。1994年，由裘华德[16]率先引进国内使用，近年来应用其治疗各种急慢性皮肤软组织缺损，均取得良好的临床效果[17-18]。VSD应用可以控制创面细菌数量，减轻创面组织水肿，以利肉芽生长包裹外露的肌腱及骨质断端，为后期缝合、植皮永久封闭创面提供了手术条件[19]。移植皮片固定应用VSD 技术，有利于皮片与创面的贴附，从而提高了植皮的存活率[20]。

对于踝肱指数小于0.5的下肢动脉血管病变患者，采用VSD技术治疗效果不佳[21]，应行血管介入手术等处理，改善肢体血运，等血运改善后应尽快行清创手术，避免坏死产物入血，发生菌血症、毒血症等风险；也要注意缺血肢体发生再灌注损伤。

糖尿病足的治疗是一个复杂的工程，对于重症的糖尿病足患者，多存在病程长、感染重，一般状态差的情况，所以首先应考虑选择操作简单、损伤小、安全性高的治疗方案[22]。一效膏已在临床应用50余年，使用方便、安全有效、价格低廉；VSD技术也已广泛应用于糖尿病足及各种急慢性溃疡。二者配合应用于重症糖尿病足的治疗，有可能加快创面愈合、保留肢体外形及功能。

本研究为临床回顾性研究，应用的一效膏为笔者单位的院内制剂，且未对研究对象进行随机分组，治疗上未设立对照组，疗效评价的准确性存在偏移风险，确切的结论还需日后设计多中心双盲随机对照试验证明，以上为本研究的局限性。