肾透明细胞癌十二指肠侵犯病例1例追踪报告

曲 娟，杨继志，崔莉红，陈 明，李忠廉

1 临床资料

患者男性，66岁，主因“间断上腹痛1月余”于2015年2月24日10点44分首次于我院住院。患者于入院前1月余无明显诱因出现上腹部疼痛，呈针刺样疼痛，每次发作10～20 min，可自行缓解，睡眠中未见疼痛发作，发作时不伴反酸、烧心、恶心、呕吐，不伴腹胀、腹泻，不伴头晕、头痛，不伴胸闷、乏力，不伴发热、咳嗽、咳痰，期间患者排黑便2次，服用PPI类药物、黏膜保护剂后便潜血（-）。既往“十二指肠溃疡”病史10余年；“高血压”病史2年余，收缩压最高达150 mmHg；1年前因右肾透明细胞癌行根治性肾切除术；否认其他病史及药物食物过敏史。入院前胃镜示：十二指肠球部糜烂。入院后13C呼气试验示：HP阴性。腹部B超未见明显异常。全腹部CT平扫示：（1）不均匀脂肪肝；（2）右肾已切除；（3）十二指肠球不规则；（4）前列腺钙化灶；（5）肠郁张。胸腹部平片：（1）心、肺、膈未见明显异常；（2）肠郁张。胃排空呼气检测结果回报示：胃固体排空延迟。肿瘤标志物未见异常。胃镜显示：慢性胃炎，十二指肠降部始段见一球状隆起，表面光滑，色泽正常，其下段见分叶状组织糜烂水肿充血灶，质地脆易出血（建议超声内镜）（图1）。取检病理回报：（球后隆起）检材示炎性肉芽组织，免疫组化染色：HP(-)。遂行超声内镜示：十二指肠壶腹部占位？（图2）。患者放弃进一步检查，签字出院。

出院后于2015年6月16日于外院再次行胃镜示：十二指肠肿物性质待定，取胃镜病理示：（十二指肠球部及降部）检材见坏死组织及肉芽组织，未见完整黏膜，考虑为溃疡性病变，请临床结合其他检查除外黏膜下层病变。2015年6月24日行PET-CT示：（1）右肾癌术后改变；（2）十二指肠降段不规则增厚，代谢异常增高，考虑恶性病变可能性大；（3）胰尾部低密度结节，代谢未见异常增高，结合病史，低代谢转移性病变不除外；（4）体部显像其余部位未见恶性肿瘤征象。至此影像学检查考虑十二指肠恶性病变可能性大，但胃镜取检病理不支持。

2015年7月7日10点17分主因“黑便1天”再次入院。入院后给予抑酸、止血、输血、补液等治疗，患者大便转黄后又出现黑便，伴血HGB明显下降，考虑药物止血效果不理想，于2015年7月22日首次行介入治疗。DSA显示十二指肠降段可见多发肿瘤血管及团块状肿瘤染色，直径大小约5.3 cm，并可见多发斑片对比剂滞留，余外血管DSA未见异常。栓塞后DSA显示肿瘤血管及染色消失。栓塞后复查腹部B超示：右上腹可见大小约1.54 cm×1.22 cm低回声团，考虑十二指肠实性占位。请胃肠外科会诊，建议手术治疗，患者及家属拒绝。4月后患者再次消化道出血入院，复查肿瘤标志物仍未见异常，腹部彩超示：右上腹实性囊肿，性质待查（考虑来自十二指肠），大小再次增至约5.35 cm×3.65 cm；给予抑酸、止血、补液等对症治疗，患者病情好转出院。此时十二指肠恶性占位越发明显，栓塞后因血供中断，肿瘤体积可缩小，当血供再次充盈，肿物再次增大后，患者再次消化道出血。

至2016年2月3日9点46分患者主因“黑便1次”再次入院。转天因呕吐咖啡色物2000 mL，伴休克状态，再次行DSA+栓塞治疗。DSA术时诊断：十二指肠占位伴出血。术后10天患者再次消化道大出血，行全腹增强CT提示：（1）十二指肠降段团块，考虑为肿瘤，伴邻近胰头及胆总管下端受累；（2）肝内外部分胆管扩张；（3）淤胆；（4）右肾切除术后；（5）前列腺钙化；（6）肠郁张。随后又行DSA+栓塞治疗。期间血红蛋白降至58 g/L。2次介入术后患者仍间断排暗红色及黑色大便。2016年2月24日7点52分转入外科，2016年2月29日行剖腹探查，术中发现十二指肠降段巨大肿物，累及相邻胰腺头部及胆总管下端，周围组织未触及肿大淋巴结，未发现其他明显肿瘤。决定行胰十二指肠切除术。术后大病理示：（胰十二指肠、胆囊标本）。切除胃，大弯长6 cm，小弯长3 cm，浆膜光滑；切除十二指肠，长约16 cm，剖开后，切面于降部见一肿物，呈灰白色，大小约6 cm×4 cm，镜下检查：十二指肠透明细胞癌，考虑为转移性，侵及肠壁全层及相邻胰腺。镜下检查：胃、十二指肠、胆总管及胰腺切端未见癌；胰腺周围淋巴结（0/12）未见癌转移；胃窦黏膜呈轻-中度萎缩性胃炎；慢性胆囊炎。IHC:CK部分阳性、CK8/18-、CD34 血管阳性、CK19-、CgA-、Syn-、CD10+、S-100-、PR-、Vim+、HMB45-（ 图 3）。至此肾透明细胞癌十二指肠侵犯伴胰腺受侵诊断明确。术后患者一度病情平稳。

图1 胃十二指肠镜所见

图2 胃十二指肠超声内镜所见，进镜至十二指肠降段可见有隆起肿物，触之易出血，超声内镜扫描可见一低回声团块，大小2.54 cm×1.78 cm，肿物侵及十二指肠浆膜层，边界欠清楚，多普勒扫描可见其内血流丰富

图3 病理所见

术后1年又4个月患者因“黑便1天”再次入院，腹部B超：腹壁切口左旁小肠肠壁局部增厚，性质待查，肝内胆管积气，腹膜后实性团块，与胰体尾部相连，胰尾与脾交界部实性肿物，性质待查，胰管轻度扩张。腹部增强CT：（1）考虑肝内多发血管瘤；（2）肝右叶囊肿；（3）符合“胰十二指肠术后”改变，肝门区胆管及肝内胆管轻度扩张、积气；（4）肝门部胆管壁增厚，恶性病变不除外；（5）胰腺体尾部占位性病变，恶性病变可能性大；（6）中上腹肠管走行区线样致密影，吻合口壁增厚，肿瘤复发不除外；（7）胆囊切除术后；（8）右肾切除术后；（9）左肾小囊肿；（10）腹腔内及腹膜后多发结节、团块；（11）右心膈角区、肠系膜间及腹膜后多发增大淋巴结建议PET-CT详查；（12）肠郁张；（13）盆腔积液；（14）阑尾粪石；（15）前列腺增大伴钙化灶；（16）动脉硬化；（17）右侧肾动脉纤细，中远段未见明确显示。考虑十二指肠透明细胞癌术后腹腔广泛转移。后患者反复消化道出血，几乎每月均有发作，并多次行DSA+栓塞治疗。最终于2018年10月22日医治无效死亡。

2 讨论

肾细胞癌为泌尿生殖系统第二位恶性肿瘤，其中以透明细胞癌最多见。本病可向邻近的肾包膜、脂肪组织、淋巴结、肾静脉、下腔静脉和同侧肾上腺侵袭，亦可发生远处脏器转移，约1/4病例就医时即已发生转移。常见转移部位有肺、纵隔、骨、肝、肾上腺、皮肤、中枢神经系统等。亦有转移至硬腭、眼脉络膜、腮腺、甲状腺、心脏、膀胱、胆囊及卵巢等罕见部位的病例报道。而肾癌发生十二指肠侵犯或转移更为少见[1]，国内自2004年首例报道至今寥寥无几[2-4]。

十二指肠转移性透明细胞癌应与十二指肠原发性恶性肿瘤相鉴别。十二指肠原发性恶性肿瘤发病率低，占消化道恶性肿瘤的0.3%，占小肠恶性肿瘤的33%～48%，主要病理学类型为腺癌[5]，少数为类癌、胃肠间质瘤、恶性淋巴瘤、肉瘤。其中：（1）原发性腺癌。大体观察病变通常较局限，大部分位于十二指肠乳头处，呈隆起型或息肉样，中心区域可见溃疡，周围腺体常有腺瘤成分，与癌组织常有移行。如果大体观察黏膜表面未见明显肿物或溃疡，癌组织主要位于肠壁外层或存在多个中心时，要考虑转移性肿瘤的可能。（2）胃肠间质瘤。消化道最常见的间叶源性肿瘤,直径大小不一，肉眼观轮廓清晰，多呈球形或半球形黏膜下隆起的红色或白色肿块，多为单发结节，部分为多发结节[6]。瘤细胞呈梭形、上皮样或两者混合存在。（3）类癌。典型的胃肠道类癌常为细小的黄色或灰白色黏膜下结节样肿块，单发或多发，黏膜表面多完整，其形态不一，有结节状、息肉样或环状等表现。少数癌瘤表面可形成溃疡，外观酷似腺癌，常侵入肌层和浆膜层，类癌细胞在显微镜下呈正方形、柱状、多边形或圆形。细胞核均匀一致，很少有核分裂象，细胞质内含有嗜酸颗粒。（4）大细胞淋巴瘤。 瘤细胞小而弥漫，浸润破坏周围腺体，表达淋巴瘤等相关免疫标记。（5）十二指肠平滑肌肉瘤。多为单发，偶为多发。肉眼观察瘤体为结节状，周界清楚，无纤维包膜切面呈灰白色，质地细软肿瘤出血时可形成囊形变，囊腔常有窦道与肠腔相通[7]。镜检可见肿瘤由分化不良的平滑肌细胞组成，瘤细胞呈菱形或不规则形。瘤细胞核大而深染，呈异型性和多形性。半数以上见瘤周侵犯。

十二指肠转移性恶性肿瘤早期诊断困难，易漏诊。本病例以反复消化道出血住院，经两次胃镜检查未发现病理改变，直到术后病理才最终明确诊断。从中我们可以总结出以下经验教训：（1）要重视病史全面收集 ,对病情进行综合分析判断，当B超及CT检查提示十二指肠占位性病变，结合既往肾癌切除术病史，首先要考虑转移癌的可能；（2）充分应用现代诊疗手段早期判断,胃镜取病理是最直接的诊断手段，但不要以一次活检病理作为永久的诊断依据。