肝包膜破裂出血Hellp综合症1例罕见病例报道

马亮亮，邵志江，蔡雪军，田孝东，赵建勋，吴问汉，袁 莉，卢 慧

本文报道一例因Hellp综合症而致肝包膜破裂出血导致失血性休克、腹腔积血的罕见病例，详述如下：

1 临床资料

患者女性，31岁，主因“妊娠26周妇女突发头痛伴呕吐19小时”于2017年5月23日入院。患者育龄期妇女，孕26周，发现羊水过少13天。妊娠期间发现高血压，收缩压最高至160 mmHg。19小时前突发头痛，伴恶心、呕吐，视物模糊。头CT示：右顶叶及双侧枕叶低密度灶；头MRI示：双侧枕叶及基底节区DWI高信号；头MRV：可见右侧横窦及乙状窦较对侧纤细，部分管腔充盈缺损，左侧横窦局部狭窄，考虑“静脉窦血栓”。既往史：2005年因淋巴结核行淋巴结节切除术。近3年有头痛病史，每年发作约2～3次。既往不良妊娠史。实验室检查：入院后完善相关化验检查，于2017年5月23日在局麻下行全脑血管造影术+静脉窦再通术，留置微导管至窦汇部，术后予以阿替普酶持续微导管泵入（1 mg/h）。2017年5月24日患者出现烦躁、血压下降、右上腹不适，查体：腹膨隆，全腹压痛，以右上腹症状较明显，无反跳痛及肌紧张，叩诊轻度鼓音，可叩及移动性浊音，肠鸣音减弱。急查床旁腹部B超示肝周、脾周、肾周积液，不除外腹腔活动性出血。大量补液积极抗休克，同时请普外科会诊，紧急在全麻下行剖腹探查术。术中见（图1）：腹腔大量积血、量约3500 mL，肝脏表面多发包膜下血肿，直径1 cm～8 cm不等。肝右叶膈面包膜撕脱，伴活跃出血。小肠肠管可见黑色肠内容物，考虑为肠管内出血。术中诊断：肝包膜破裂出血；失血性休克；Hellp综合征。肝脏表面广泛被膜下血肿伴出血，不能靠阻断肝脏血管来局部切除肝脏，如果阻断血管将会出现肝脏缺血性坏死及肝衰竭。如果术中采取中止妊娠，考虑凝血机制破坏只能选择切除子宫，这样会对机体产生进一步创伤，也会增加手术时间及风险，术中彩超已确诊胎儿死亡，宫内羊水少，有自行娩出可能，故胎儿未予特殊处理。综合分析采取损伤控制原则，快速止血、抢救生命为上策。考虑肝脏表面广泛出血不能行局部缝合止血，肝脏血管阻断也只会造成进一步机体损害，权衡利弊后选择肝包膜修补（图2）+肝周填塞纱布止血术，待血流动力学平稳后再做进一步处理。术中持续低血压数小时，患者在多巴胺、间羟胺及去甲肾上腺素血管活性药物极量泵注下，血压持续在40～50/20～30 mmHg，心率持续在110～130次/min之间。手术持续近5 h，术后转入ICU进一步治疗，术后2小时自行娩出死胎。术中共计输注悬浮红细胞24.5 UI、新鲜冰冻血浆2720 mL、纤维蛋白原10 g、冷沉淀10 UI、血小板2个治疗量、白蛋白20 g、自体输血1000 mL，术中输液2750 mL，共计10 500 mL液体复苏。除去术中冲洗腹腔盐水的数量，共计收集腹腔积血及血性液10 200 mL。由于血液成份的大量流失，患者陆续出现多器官功能衰竭（循环衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、凝血功能障碍、缺血缺氧性脑病），由于创面渗血，术后一周盆腔引流管共计引流血性液体约4600 mL，合计给予输注悬浮红细胞23 UI、新鲜冰冻血浆2250 mL等血制品治疗。患者又陆续出现胸腔积液、肺感染、腹腔积液、腹腔感染、真菌血症等并发症，给予积极治疗后病情得到控制。ICU治疗35 d，AST最高5447 U/L；ALT最高3548 U/L；TBIL最高268.2 umol/L；DBIL最高191.5 umol/L。治疗包括：持续床旁血液净化治疗21次，血浆置换9次，白蛋白透析治疗5次；术后1周患者生命指征趋于稳定，肝周纱条已基本达到止血目的，如果继续保留将会出现腹腔异物感染，故在全麻下行肝周填塞纱布取出，纱条取出过程顺利，术中彩超证实腹腔无明显积液及出血。后期出现右侧股总静脉至髂静脉血栓形成并栓塞，行下腔静脉滤器置入术，达肝素钠抗凝治疗；期间出现持续发热，最高体温39.9℃，WBC最高39×109/L，中性粒细胞百分比93%，先后给予头孢唑肟、美罗培南、利奈唑胺、亚胺培南西司他丁、替加环素、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，血培养示白色念珠菌，予卡泊芬净抗真菌治疗；后期又出现肝脏局灶性坏死，行彩超引导下穿刺引流，患者呼吸、循环稳定后转入普通病房给予保肝及康复治疗。术后发生视力差、下肢肌力差，考虑与脑血管病有关、予以达比加群酯抗凝治疗，治疗周期结束后肢体康复治疗，患者共计住院81 d，治疗效果确切有效，由最初开始的意识不清，到谵妄、谵语、不能清除应答，再到恢复至神志清，对答清晰准确，精神好。视力由最初视物模糊、重影、有效距离不足20 cm改善到可以看清5 m距离的人和物。由开始的四肢肌力1级恢复至上肢肌力5-级，下肢肌力4+级，肌张力正常，肢体共济稳准，腱反射（++），双巴氏征（-），直至自主站立，短距离行走。出院后肢体功能锻炼，目前已恢复正常人生活。出院诊断：（1）肝包膜破裂出血；（2）失血性休克；（3）多器官功能障碍综合征；（4）HELLP综合征；（5）颅内静脉窦血栓形成；（6）脑静脉梗死；（7）腹腔积液；（8）腹腔感染；（9）胸腔积液；（10）肺感染；（11）真菌血症；（12）孕26周晚期流产 胎死宫内；（13）妊娠期高血压；（14）重度子痫前期；（15）电解质代谢紊乱；（16）侧股总静脉至髂静脉血栓形成并栓塞；（17）下腔静脉滤器置入术后。

图1 包膜下血肿

图2 包膜缝合修补

2 讨论

Hellp 综合症 (hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome，Hellp) 是妊高症的严重并发症，该病主要表现为溶血、肝酶升高和血小板减少，产前发生率较高。可分为部分性和完全性[1-2]。其临床表现较多样，主要表现为右上腹及侧腹部不适，伴有恶心、呕吐、全身乏力、血压升高，脉压差增大以及蛋白尿。

2.1 流行病学特点 Hellp综合症是妊高症的严重并发症[1-3]，其发病率占重度子痫前期患者的2.7%～18.9%，国外为4%～16%，在产前、产时、产后均可发生，易发生在产前。该症病情险急，严重危及母儿生命，母体病死率可达11.0%～24.2%，围生儿病死率为7.7%～60.0%。1954年普理查德首次提出Hellp综合征，1982年温斯坦详细描述了Hellp综合征的临床表现，其多发生于孕晚期，可伴或不伴有高血压，故临床上Hellp综合征应给予重视，及时诊断和正确处理对于改善母儿预后有着重要的意义。该病多发生于25岁以上产妇。

2.2 病因及发病机制 导致血小板减少的主要原因是由于微血管内皮细胞受损、血小板大量激活，诱发内源性及外源性凝血机制。血小板大量消耗，血管活性因子血栓素A2(TXA2)大量释放，前列环素(PGI2)合成减少，致使血管痉挛，血液黏稠度增加，血流速度减慢，造成红细胞通过狭窄的通路时变形、破碎，进而发生溶血；妊高症患者伴有脂质代谢异常，细胞膜成分异常，溶血指数增加。肝脏血管痉挛、血管内皮细胞损伤、纤维素沉积导致肝窦血流受阻，肝细胞发生变性、坏死，肝酶释放入血导致肝酶升高[2-4]。肝脏损害在该病中的表现主要包括肝包膜下血肿，肝实质出血，肝脏梗死等。造成肝脏损害的机制为血管内纤维沉积阻塞肝窦，导致肝内血管淤血，发生肝坏死，肝实质及包膜下出血，肝包膜破裂等。包膜下出血好发部位位于肝右叶，肝左右叶同时受累及者较少。

2.3 临床症状 Hellp综合征的临床表现多不典型[3-5]，大部分患者伴有高血压及蛋白尿。腹部症状多表现为右上腹痛及侧腹痛不适，伴有恶心，呕吐，全身乏力，30%～60% 的患者有头痛症状及20%的患者出现视物模糊症状，部分患者还会出现子痫前期的症状，甚至有些患者还会出现病毒感染的症状。当围生期患者出现剧烈头痛、频繁呕吐等畸形颅内压增高症状，或伴有意识、肢体感觉、运动障碍者多考虑该病可能，需及时行相关检查。影像学检查可以明确诊断包膜下血肿，出血时间不同，CT或者核磁共振表现也不相同，如果时间允许，病情不是那么紧迫，选择增强检查会更清晰的显示肝实质内不均匀低密度区，并提示破裂的位置。死亡患者中有16%发生肝脏梗死，发病率较低。CT检查主要表现为肝脏周围楔形或肝内病变区地图样不均匀低密度灶，MRI主要表现为肝脏内T1WI低信号、T2WI高信号，占位效应不明显，无明显强化异常，血管穿行其内。

Hellp综合征可造成全身多系统的损害，影像学检查对于该病的诊断、病情评估及预后非常重要。例如Hellp综合征可导致包括脑缺血、脑水肿及脑出血等严重的神经系统改变，病灶可发生在脑皮质、脑白质及基底节区，病情危重时会出现颅内出血，MRI检查比CT检查对这些异常改变更敏感。该患者入院头颅CT显示静脉窦血栓。

2.4 诊断方法 本病表现多为非特异性症状，实验室检查是确诊的重要手段。因此对有腹部体征、同时伴有消化道症状的妊高症患者要保持高度警惕。（1）溶血：Hb明显减少，血涂片镜下可见变形或破碎红细胞。血清TBIL升高，其中以IBIL升高为主，血细胞比容＜0.30，网织红细胞＞0.015；（2）肝酶升高：AST≥70 U/L，LDH≥600 U/L，其中LDH升高出现最早，是诊断早期溶血的敏感指标，随着时间推移会发生肝酶倒置；（3）PLT＜100×109/L。PLT减少常常晚于肝酶升高；当发生溶血时，红细胞压积可能正常或降低，结合珠蛋白的降低是其诊断的重要指标；并且各个生化指标的恢复由于病情不同及机体状态不同差异很大。D-二聚体是凝血功能的敏感指标，也是机体感染的重压指标[5-6]。

总之PLT、LDH等各项生化指标水平不但能够评估Hellp综合征的严重程度，也是衡量 Hellp综合征预后的重要指标。

2.5 鉴别诊断 Hellp综合征多与急腹症、溶血性尿毒症综合症、血栓性血小板减少性紫癜等疾病有类似的临床表现和实验室生化检查结果。如果出现右上腹或侧腹部疼痛、伴有恶心、呕吐者，应与急腹症中的急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性爆发性肝炎、胃十二指肠溃疡、妊娠期综合症相鉴别。另外特发性血小板减少症和免疫性血小板减少性紫癜，肝性脑病、灾难性抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮（SLE）、肾小球肾炎、脑出血等也应注意鉴别诊断。尤其临床表现为发热、血小板减少、微血管性溶血性贫血、多种神经系统损伤和肾损害等的溶血性尿毒症综合征(hemolyticuremicsyndrome， HUS)-血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic throm-bocytopenic purpura， TTP)，其鉴别诊断难度更大，两者均是妊娠期的严重并发症，均表现为PLT级数减少、溶血性贫血和肾功能进行性下降，实验室生化检查也极为相似，病情危重，严重威胁着母婴的生命安全[2,7]。Hellp综合征多继发于重度子痫前期， 大多数患者都会出现血压升高， 肝功能损害， 伴或不伴有腹部体征、消化道症状及全身不适症状， 胆红素指标异常增高也会导致黄疸发生，严重者累及多个器官功能。TTP成人发病率较高，患者除了实验室指标改变特点外， 典型临床表现为神经系统症状， 且其严重程度与预后呈正相关。HUS幼儿与儿童发病率较高， 实验室生化检查除与TPP类似外，微血管病变部位主要在肾脏， 表现为肾功能进行性下降: 肌酐、尿素氮升高，少尿直至无尿， 肾脏活检可发现肾脏微血管栓塞。

2.6 治疗方法 治疗妊高症的基础上，其他相应措施应包括：（1）据实验室检查结果输注成分血。（2）积极治疗后适时终止妊娠。（3）病情危重者可选择血浆置换和/或血液透析。（4）肝被膜下血肿或肝被膜破裂出血可以采取阻断肝蒂，肝段或肝叶切除。对于广泛出血者采取肝被膜修补+肝周纱布填塞止血[8-10]。

2.7 预后及随访 Hellp 综合征的预后与其孕周、临床症状及实验室检查结果和病情进展有关。一般来说，产后发生Hellp综合征的死亡率约是3%-25%，脑出血和休克是导致死亡的主要原因，而肝破裂会大大增加其死亡率，约为18～86%，围产儿死亡率约为7.4～34.0%，主要发生在胎盘早剥、胎盘功能不全的围产儿，尤其孕周不足32周的围产儿，肝破裂的孕产妇的围产儿死亡率可高达80%[11-13]。对于该例患者的成功救治主要有三点总结：(1)积极抢救生命为原则，开腹探查很果断；(2)对于没有明确出血点、广泛出血的脏器，采取纱布压迫止血是有效的止血手段，其中需要注意的是确保被膜尽量修复完整，这样止血效果方确切有效，避免纱布与出血部位直接解除，如果压力不够反倒形成虹吸作用，起不到止血效果；(3)术后一周取出纱布很正确，因为纱布及积血为很好的细菌培养基，发生感染机会大，只要患者生命指征平稳、血流动力学稳定即可取出纱条，取出时温盐水充分湿润，避免将肝被膜蘸掉、撕脱产生二次损伤；(4)对于妊娠期脑血管病患者要注意，有时候脑血管病为该病的首发症状。总之，对于Hellp综合征在临床工作中还有许多问题亟待解决，尤其是早期诊断、早期预防、早期治疗，避免病情急剧恶化，改善孕产妇及围产儿预后，降低其死亡率。