祛湿化浊法治疗肝癖1例

陈余妍 指导老师：唐金模

厦门市中医院禾山社区卫生服务中心 (福建 厦门， 361009)

1 病史资料

患者男，38岁，初诊时间2018年10月10日。因“反复右胁肋胀闷1月余”就诊。1月前患者无明显诱因反复出现右胁肋胀闷，时发时止，进食油腻后明显加重，每次持续0.5～2.0 h，可自行缓解。刻下症见：胁肋胀闷，神疲乏力，四肢困重，形体肥胖，大便溏薄，舌质淡红，苔白厚腻，脉象弦滑。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认病毒性肝炎、结核等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。个人史：已婚，育有1女，24岁开始抽烟，20支/d，无酗酒史。家族史：否认高血压、糖尿病、冠心病等家族史。体格检查：身高1.7 m， 体重87 kg ，BMI 30.10，腰围109 cm，臀围105 cm，WHR 1.04。血压139/87 mmHg，心率79次/min，心肺(-)，腹软，全腹无压痛无反跳痛，墨菲征(-)，麦氏点(-)，肝脾肋下未触及。辅助检查：谷丙转氨酶124 U/L,谷草转氨酶84 U/L,γ-谷氨酰基转移酶104 U/L,甘油三酯3.12 mmol/L,总胆固醇6.15 mmol/L,高密度脂蛋白1.12 mmol/L,低密度脂蛋白3.82 mmol/L,尿酸435 mmol/L,血糖5.41 mmol/L；血常规、尿常规、糖化血红蛋白、肿瘤标志物、乙肝两对半均未见异常。腹部彩超：中度脂肪肝。Fibroscan检测：CAP312 dB/m，肝硬度5.6 kPa。中医诊断：肝癖(湿浊内停证)；西医诊断：①非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝炎？②高脂血症;③高尿酸血症。

2 中医辨证思维

患者中年男性，IT程序员，常食外卖，嗜食肥甘厚味，易酿湿生痰，又起居无常，久坐不动，脾胃运化不及，则痰湿停聚，久而久之，则见形体肥胖；肝主疏泄，痰湿停聚则气机不畅，肝失疏泄，肝脉又布于胁肋，故见胁肋胀闷；脾主运化，痰湿停聚则脾失健运，故见大便溏薄；脾主肌肉，湿性重浊，故见乏力困重；苔白厚腻，脉象弦滑亦为湿浊内停之症。痰湿又名痰浊、湿浊，各种原因导致脾失健运、肝失疏泄，则气血津液代谢失常，体内痰湿停聚，其性黏滞重浊，随气流行，无处不到，它既是病理产物，又可以成为致病因素。中医经典中也多有记载：《素问·通评虚实论》：“甘肥贵人，则膏粱之疾也。”《素问·异法方宜论》：“其民华食而脂肥。”《丹溪心法》：“肥白人多痰湿。”《景岳全书》：“有因肥甘过度者, 有因酒湿伤脾者, 皆能生痰。”《金匮要略心典》：“食积太阴, 敦阜之气抑遏肝气，故病在胁下”。这说明嗜食肥甘厚味，易酿湿生痰，痰湿运化不及则引起肥胖，导致脂肪肝。

3 诊疗经过

2018年10月10日初诊，予以祛湿化浊之法，方选胃苓汤加味，处方：苍术、陈皮、泽泻、猪苓、茯苓、白术各15 g，厚朴、甘草各9 g，桂枝6 g，绞股蓝12 g。共7剂，日1剂，水煎分两服。另自拟降脂茶：山楂、荷叶、玉米须各10 g，大枣2枚，日一剂代茶饮。嘱清淡饮食，三餐不宜过饱，禁食夜宵，避免熬夜，规律运动。

2018年10月17日二诊：血压137/85 mmHg，心率：78次/min，BMI 29.93，WHR 1.04。刻下症：神清，形体肥胖，右胁肋胀闷缓解，乏力困重略有减轻，大便较前成形，舌质淡红苔白腻，脉弦滑。患者不适症状较前略有减轻，患者仍有熬夜，常在凌晨1点入睡，偶有夜宵，运动量不足，再三叮嘱务须改变不良生活习惯，加强运动，原方继服7天。

2018年10月24日三诊：血压131/82 mmHg，心率75次/min，BMI 29.52，WHR 1.02。患者右胁肋胀闷已除，乏力困重明显减轻，大便成形，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦滑。守方继服14天。

2018年11月10日四诊：血压127/79 mmHg，心率76次/min,BMI 29.10，WHR 1.0。患者已无明显不适，原方继服14天。

2018年12月3日五诊：血压128/78 mmHg，心率79次/min，BMI 28.41，WHR 0.97。辅助检查：生化全套：谷丙转氨酶78 U/L，谷草转氨酶64 U/L，γ-谷氨酰基转移酶77 U/L，甘油三酯2.41 mmol/L，总胆固醇5.53 mmol/L，高密度脂蛋白1.24 mmol/L，低密度脂蛋白3.52 mmol/L，尿酸378 mmol/L。腹部彩超：轻度脂肪肝。Fibroscan检测CAP值293 dB/m，肝硬度值4.3 kPa。患者已无明显不适，嫌服中药麻烦，故停服中药，继续代茶饮，规律作息，控制饮食，规律运动。

2019年1月15日六诊：血压128/79 mmHg，心率72次/min，BMI 27.09，WHR 0.93。辅助检查：谷丙转氨酶59 U/L，谷草转氨酶47U/L，γ-谷氨酰基转移酶55U/L，甘油三酯1.90 mmol/L，总胆固醇4.13 mmol/L，高密度脂蛋白1.38 mmol/L，低密度脂蛋白3.32 mmol/L，尿酸358 mmol/L。腹部彩超：轻度脂肪肝。Fibroscan检测CAP值242 dB/m，肝硬度值4.3 kPa。

通过中药内调、饮食控制、规律运动、调整作息，3个多月后，患者的不适症状已完全消除，BMI由30.10降至27.09，WHR由1.04降至0.93，血压由正常偏高降至正常，复查生化、腹部彩超、Fibroscan等相关指标均提示明显好转，表明该患者治疗有效。

4 体会

非酒精性脂肪性肝病在中医里属“肝癖”范畴，多因饮食不节、劳逸失度、情志失调，或久病体虚、禀赋不足等原因导致肝失疏泄，脾肾失调，痰、湿、浊、热、瘀互结而致病[1]。根据2017年非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见，肝癖主要分为5种证型：湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证、脾肾两虚证[1]。该患者症状为反复右胁肋胀闷，形体肥胖，乏力困重，舌质淡红，苔白厚腻，脉象弦滑，故可辨证为：湿浊内停证。中药治疗采用祛湿化浊之法，方选胃苓汤，方中苍术、陈皮、厚朴、甘草组成平胃散，燥湿运脾、行气和中；泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝组成五苓散，健脾化湿，温阳利水；绞股蓝补中益气，利湿化浊，现代药理研究亦表明绞股蓝具有降血压、血脂、血糖的作用，故常加以佐用。在汤药治疗的基础上加用自拟的降脂茶，以加强健脾化湿利浊之功。山楂消食健胃，荷叶清热利湿，玉米须利尿消肿、平肝利胆，大枣补脾益气，诸药相合，酸甘开胃，健脾化湿，祛邪而不伤正。该患者五诊后停服中药，继续服用降脂茶，1.5个月后复诊亦取得临床症状改善、减重降脂、肝功能恢复的疗效，表明代茶饮也可作为非酒精情脂肪肝病一种有效的治疗方式。临床上很多脂肪肝患者并没有明显的不适症状，长期喝中药很难坚持，因此降脂茶就有其优势，酸甘开胃、简便效廉，普通人群也可日常饮用。确诊为脂肪肝的患者还可辨证加味，降脂茶基本配方：山楂、荷叶、玉米须、红枣；降脂茶1号(气虚型)加党参、黄芪；降脂茶2号(湿浊型)加绞股蓝、陈皮；降脂茶3号(痰热型)加菊花、决明子；降脂茶4号(痰瘀型)加三七粉，这样患者容易接受，临床上也容易推广，对于脂肪肝的防治就有更实际的意义。

童光东教授点评脂肪肝已成为我国第一大肝病，其在中医属“肝癖”范畴，多因痰、湿、浊、热、瘀互结所致。本病例辨证为湿浊内阻，采用祛湿化浊法配合消脂茶饮，发挥中医优势，值得提倡。该患者存在明显代谢综合征，减重与调节机体脂质代谢，仍需配合饮食、运动、改变不良生活习惯等。关键是防止复发。