踝关节扭伤患者跟骨前上突骨折MRI影像分析

王翀 邢海林 谢盼盼 兰树华

跟骨前上突骨折约占成人足部骨折的10%［1］。其临床表现与踝关节扭伤相似，因此跟骨前上突骨折常被误诊为踝关节扭伤［2］。误诊或漏诊可导致踝关节的慢性疼痛及肿胀［3］，因此早期诊断和早期治疗对患者的预后至关重要。目前研究跟骨前上突骨折主要集中于描述其X线特征［4］。本文回顾性分析959例踝关节扭伤患者的MRI影像，了解踝关节扭伤患者跟骨前上突骨折的发生率及合并损伤情况。报道如下。

1 临床资料

4000ms，回波时间47ms，矩阵192×384，厚度3mm，视场3cm。跟骨前上突骨折磁共振的诊断标准是在T1加权像或T2加权像出现异常信号或者骨皮质不连续。跟骨前上突骨折的MRI影像结果及X线结果均有两位有经验的放射科医师进行协商决定。

1.3 观察指标 记录跟骨前上突骨折患者的年龄、性别、骨折的类型、移位及合并伤情况。合并伤包括足部其他部位骨折（如距骨、舟状骨、骰骨骨折等）及韧带损伤（如距腓前韧带损伤等）。

1.1 一般资料 回顾性分析2012年3月至2016年8月本院959例踝关节扭伤患者的MRI图像。男413例，女546例；年龄30～51岁，平均年龄38.5岁。其中运动扭伤252例，行走时（包括楼梯及平地）扭伤395，骑车（包括电瓶车及自行车等）扭伤187例，跌落伤125例。

1.2 MRI检查 所有患者均采用1.5T高分辨磁共振检查。序列参数：T1W1重复时间700ms，回波时间12ms，矩阵256×512，厚度3mm，视场16cm；矢状位反转恢复重复时间4150ms，回波时间21ms，矩阵192×256，厚度3mm，视场16cm；T2W2重复时间

2 结果

2.1 一般情况 MRI影像中有跟骨前上突骨折8例，发生率0.8%，其中男2例，女6例，有5例在X线上发现有骨折。跟骨前突右侧骨折5例，左侧骨折3例，无双侧跟骨前上突骨折。所有患者均行X线检查，有2例骨折患者行CT检查。

2.2 骨折情况 跟骨前上突骨折骨折线大部分垂直于关节面，无粉碎性骨折。未发生移位的水平方向骨折1例。7例垂直方向骨折患者，平均骨折碎片大小为6.6mm×8.1mm［范围2～16mm（前后）和2～18mm（上下）］。其中3例骨折发生移位。

2.3 合并损伤情况 8例跟骨前上突骨折患者中有4例合并足部其他部位骨折（距骨骨折2例、足舟骨骨折1例、骰骨骨折1例），3例合并距腓前韧带损伤。所有骨折均非手术治疗。

3 讨论

跟骨与距骨形成前、中、后距下关节。其是分歧韧带的跟舟和跟骰部分的附着点。跟骨骨折占跗骨骨折的60%，其中跟骨前上突骨折占15%［5］。本资料显示，跟骨前上突骨折在踝关节扭伤患者MRI影像中发生率0.8%。发生率是指患者接受足踝部MRI检查时骨折的检出率。该发生率不是跟骨前上突骨折的真实发生率。因急性患者通常用X线或CT检查进行评估，MRI检查通常保留用于检测隐匿性病变，包括慢性足部疼痛或可疑骨折的患者。

跟骨前上突骨折典型的损伤机制是足在旋后位受到强力跖屈内翻暴力后可造成中跗关节的部分脱位，跟骨前突被较坚固的分歧韧带牵拉所致的孤立性骨折［6］，因此穿高跟鞋的女性更为常见［7］。另外2种损伤机制包括：（1）足在旋前位，受到猛力的背屈暴力，跟骨前突受撞击，其反作用力与骰骨相撞。（2）前足如突然受暴力使外旋，此种外展外旋力又与固定的后足相撞。该机制也可造成跟骨前突的压缩性骨折［8］。

跟骨前上突骨折在T1加权像和T2加权像上表现为穿过跟骨前突的垂直线状低信号。T2加权像上可见跟骨前突有不同程度的信号增强，反映创伤后水肿的不同阶段；跟骨前上突骨折在矢状面上显示最清楚。跟骨前突远端骨折碎片较小（平均6.6mm），前后径最多16mm。本资料中1例为水平方向的骨折，这种水平方向骨折可能是足背屈时外翻受压所致。

此外，跟骨前上突骨折会伴随骨和软组织损伤。本资料显示距骨骨折2例、舟骨骨折1例及骰骨骨折1例。但患者X线显示无明显异常。MRI显示所有骨折仅累及骨小梁，因此采用保守治疗。虽然这类患者与单纯跟骨前上突骨折患者的治疗方法无差异，但相关骨小梁骨折的显像对于解释患者症状非常重要。跟骨前上突骨折病例中也有韧带损伤，包括前距腓韧带撕裂。由于跟骨前上突骨折通常是分歧韧带撕脱性骨折，但所有受试者的分歧韧带均完好无损。

跟骨前上突骨折的临床表现与踝关节扭伤相似，主要表现为疼痛，站立时疼痛可能轻微；但随着行走而增加。体表压痛点位于足的中部外侧面，于外踝下lcm向前3～4cm处，此点正是跟骰关节背侧面，跟骨前突的部位局部触痛敏感，甚至可触及骨擦音，足旋前时疼痛加剧即可确诊。影像学诊断中在X线片上，跟骨前上突骨折较小易被忽视。在侧位片上可发现跟骨前突孤立性骨折的存在［9-10］。对X线检查高度怀疑的患者应行CT检查，有助于评估骨折程度、关节面受累情况及有无附加骨折。有研究将跟骨前上突骨折在CT上分为3型［9］：I型是一种无移位尖端撕脱；II型是移位的撕脱骨折未累及跟骰关节，III型是移位骨折涉及跟骰关节。MRI主要应用于慢性足部疼痛、隐匿性病灶及相关韧带损伤的评价。跟骨前上突骨折的治疗方式可分保守治疗和手术治疗，其手术适应证是跟骨前上突骨折骨折块＞1cm及关节面移位＞2mm［11］。对于大块骨折可行切开复位内固定术，高度粉碎骨折及骨不连可行骨块切除术。保守治疗一般石膏固定6周，6周后当患者症状消失可扶拐下地或使用行走靴［12］。