新辅助化疗联合全腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌的临床研究

胡丛岗 洪强 汤国军 童骎 郭宇航* 吴益夫

胃癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中居于第三位，在癌症相关死因中居于第二位，我国约80%胃癌患者确诊时已是进展期，部分患者失去手术机会，或手术获益低微［1］。新辅助化疗是基于肿瘤早期即开始转移的理念而提出的治疗方案。研究表明，新辅助化疗不但能够降低胃癌的分期，使患者获得手术机会，同时也提高胃癌患者预后［2-3］，但新辅助治疗后，腹腔镜下胃癌根治术的可靠性和安全性仍存在争议。本文探讨新辅助化疗后腹腔镜手术的安全性和可靠性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月至2016年6月本院经胃镜病理检查确诊的进展期胃癌患者50例。纳入标准：病理诊断为胃癌患者，未接受其他治疗，且无新辅助化疗禁忌证。排除标准：有严重肝肾功能损害、呼吸道疾病或不能控制的糖尿病等手术禁忌证或合并其他恶性肿瘤患者，或不能耐受新辅助化疗患者。在知情同意的基础上随机分为对照组（新辅助化疗后开腹胃癌根治手术组）和观察组（新辅助化疗后全腔镜胃癌根治手术组）。观察组23例，男10例，女13例；平均年龄（61.4±8.4）岁。TNM分期：Ⅱ期8例、Ⅲ期15例。胃上部7例、胃中部9例、胃下部7例。对照组27例，男14例，女13例；平均年龄（64.1±7.5）岁。TNM分期：Ⅱ期11例、Ⅲ期16例。胃上部8例、胃中部10例、胃下部9例。两组患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤分期等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）化疗方案：两组患者术前均采用PS方案（紫杉醇175mg/m2静脉滴注，d1+替吉奥 60mg口服，2次/d，d1～14，每3周重复）新辅助化疗。按照WHO实体肿瘤疗效评价标准进行评价，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和肿瘤进展（PD）。两组50例患者均完成术前3个周期的化疗，临床症状获得不同程度的改善，疗效评估部分缓解（PR）26例，疾病稳定（SD）19例，疾病进展（PD）5例。临床反应率为52.0%，疾病控制率为90.0%。两组患者新辅助化疗血液系统不良反应主要为白细胞、中性粒细胞和血小板减少、贫血。非血液系统不良反应主要为恶心、呕吐、食欲减退、神经毒性，所有不良反应均在可耐受范围。（2）手术方法：手术由同一组医师施行。采用气管插管全身麻醉，观察组施行全腔镜胃癌根治术（D2），胃切除后标本装入标本袋，再行腔镜下胃肠吻合，吻合完成后标本经扩大的脐孔取出。对照组施行标准的开放胃癌D2根治术，对远端胃癌，行远端胃切除+毕I或毕II或Roux-en-Y吻合，而对胃体或近端胃，行全胃切除+Roux-en-Y食管空肠吻合。

1.3 观察指标和评价标准 观察指标：（1）手术情况：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目。（2）术后恢复情况：术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、术后下床活动时间。（3）术后并发症：切口脂肪液化、吻合口出血、切口感染、切口裂开、吻合口瘘、肠梗阻、输入襻梗阻、输出襻梗阻、十二指肠残端瘘、肺部感染。（4）预后情况：患者生存、肿瘤复发和转移。R0切除的定义为在病理检查中切缘的远端、近端或径向边缘的1mm内无肿瘤细胞残留，R1和R2切除分别定义为在显微镜下和肉眼可见的癌残留。

1.4 随访 采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存及肿瘤复发、转移情况。随访时间截至2016年7月。

1.5 统计学分析 采用SPSS 14.0统计软件。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验和非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术评价 对照组与观察组手术时间［（216.7±56.7）VS.（258.2±62.7），P=0.326）］、 术中 出 血 量（163.8±111.5）VS.［（111.6±58.3），P=0.658）］、 淋 巴 结 清 扫 数 目［（43.6±14.4）VS.（34.4±18.0），P=0.63）］，差异无统计学意义。观察组R0切除21例，R0切除率为91.3%，D2根治率100%。对照组R0切除25例，R0切除率为92.6%，D2根治率100%。

2.2 术后恢复及并发症 对照组与观察组患者术后 下 床 活 动 时 间［（4.60±1.14）VS.（2.20±0.84），P=0.005）］差异有统计学意义，术后住院时间［（14.9±9.0）VS.（13.0±4.6），P=0.5819）］、 术 后 肛门 排 气 时 间［（1.9±0.8）VS.（1.7±0.7），P=0.632）］差异无统计学意义。两组患者均未出现吻合口出血、吻合口瘘、十二指肠残端瘘和肠梗阻等严重术后并发症。其中对照组术后切口脂肪液化3例，肺部感染5例，观察组无术后切口脂肪液化，肺部感染1例。

2.3 术后生存率 对照组术后1年OS为96.3%，观察组术后1年OS为95.7%，两组比较差异无统计学意义。其中对照组患者复发4例，观察组患者复发3例，差异无统计学意义。

3 讨论

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，而胃癌根治术是胃癌综合治疗最重要的部分。然而，进展期胃癌即使获得根治性切除，仍有50%～90%的患者出现转移、复发，甚至死亡，其5年生存率仅30%。即使提高手术技术水平、扩大手术范围，仍然难以显著延长患者术后无病生存期。

恶性肿瘤在早期阶段已经是全身性疾病，肿瘤的复发、转移除手术切缘和淋巴清扫程度有关，更重要的是肿瘤微转移灶的存在及其增殖。新辅助化疗是胃癌综合治疗的重要部分，不但改善进展期胃癌预后，且能显著降低进展期胃癌临床分期，提高手术切除率、总体生存率和无进展生存［3］，该结果已经得到部分国内外临床研究证实，在多项Meta分析的研究结果也支持该论点［4］。

目前临床指南提出，对于可切除或潜在可切除的临床分期T3～4NxM0的胃癌，均可行新辅助化疗。目前，胃癌的新辅助化疗方案多样，包括5-Fu、铂类、多西他赛、奥沙利铂等药物，本资料以PS方案作为新辅助化疗方案，两组50例患者均完成术前3个周期的化疗，临床症状获得不同程度的改善。

新辅助化疗改善胃癌的预后，增加胃癌患者的手术机会，但由于化疗后胃周组织脆性增加，将会导致术野出血增加，术野不清，影响手术质量［5］。因此，对于化疗产生的不可避免的副反应学者们也做了大量的临床观察及动物实验，研究认为化疗后胃周组织脆性增加具有可逆性，21d左右可基本恢复正常，但其在临床中的实际效果需要进一步验证［6］。本资料中，观察组与对照组清扫的淋巴结数量差异无统计学意义，两组间R0切除率无差异。但观察组术后下床活动时间比对照组短，有利于术后心肺功能恢复，且观察组肺部感染发生率明显低于对照组，可能和早期下床活动有关［7］。观察组腹部切口较小，术后切口恢复良好，无切口脂肪液化和感染发生，而对照组手术切口较长，出现脂肪液化3例。

综上所述，新辅助化疗联合腹腔镜胃癌根治术安全可行，且腹腔镜较小的手术切口更有利于术后恢复，但本研究标本数量较小，有待更大样本的研究，且其远期疗效尚需进一步多中心、前瞻性随机对照研究证实。