人工全膝关节置换术后康复的研究进展

王蔚

作者单位：314000 浙江省嘉兴市第一医院康复科

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）在我国开展得愈来愈多，术后的康复尚未得到广泛开展，TKA术后影响膝关节功能恢复的因素较多，包括患者自身因素、手术因素、术后方面（包括术后康复的介入、术后有无并发症、术后患者接受康复治疗的意识、患者的经济条件、患者家属的支持、住院患者之间的关系等）以及康复治疗模式等，先进的手术材料、精湛的手术技术只有与规范合理的康复相结合才能取得理想的临床效果［1］。然而要想患者的膝关节功能得到更好的恢复，除了应用最先进的人工关节假体、兼顾提高手术技术，还需要建立一套全新的骨科康复工作模式，即一个完善的一体化治疗体制。

1 人工全膝关节置换术后康复治疗的重要性

有研究表明，TKA在美国是减轻骨性关节炎（osteoarthritis，OA）疼痛最为常用的择期手术方案［2-3］。随着我国人口的老龄化，膝关节骨性关节炎的患者日益增多，其所导致的膝关节疼痛、畸形及功能受限等症状已严重影响了患者的生活质量，TKA是近年来用于治疗膝关节骨性关节炎终末期一种疗效确切的手术方法，其可以改善膝关节功能，减轻膝关节骨性关节炎患者的疼痛，而康复治疗在TKA术后患者膝关节功能恢复中起到了关键性的作用［4-5］。TKA术后规范合理的康复训练，可以促进患肢静脉回流，减轻肿胀，预防下肢深静脉血栓形成；对减轻周围组织粘连、增加关节周围肌群的力量、降低各类并发症的发生率改善肢体功能、改善提高生活质量有着重要的作用。近年来随着国内外快速康复外科概念的产生及其应用，进一步诠释了康复医疗对外科患者的重要性。快速康复路径是基于快速康复外科理念的临床康复护理路径，国外有研究表明，快速康复路径可以使患者的住院天数从4～12d缩短为1～3d［6-9］。骨科的康复医疗不但可以降低患者的住院天数，减轻患者的经济负担，还可以降低膝关节术后并发症的发病率，从而提高患者的满意度［10］。

2 人工全膝关节置换术后影响膝关节功能恢复的因素

TKA术后影响膝关节功能恢复的因素是多方面的，如术前合并症、下腰痛、肥胖、骨性关节炎导致的其他关节疼痛，精神健康状况等，同时患者手术前的疼痛程度、功能状态等对预测术后疗效也具有显著意义。

围手术期合理规范系统的康复治疗是提高TKA术后疗效的关键。康复训练的主要目的是加强膝关节周围肌群力量，改善膝关节活动度，并促进膝关节功能及全身状态恢复。不同的患者，其体质、病情、心理素质、对功能的要求、手术过程等不完全相同，所以TKA术后康复应遵循个体化原则，应因人而异，通过膝关节主动或被动的活动训练，恢复膝关节的正常动力学机制，减轻疼痛，防止术后关节内粘连，改善局部或整个下肢血液循环，减少术后下肢深静脉血栓、感染、关节僵硬、挛缩等并发症的发生；通过膝关节本体感觉训练、步态训练、平衡协调能力训练，不仅改善了膝关节周围肌肉及软组织的平衡协调性，还增强了关节周围肌肉力量，增加了关节活动度，更明显提高了关节稳定性。综上规范合理系统的康复有助于患者膝关节的活动度和功能趋近常人，使其能满足日常生活动作及参与部分社会活动的需要，同时还能改善患者的精神面貌，激发其健康的生活热情。

随着快速康复外科理念的产生及其应用，其虽可以减少患者的住院天数，减轻患者的住院费用，提高患者的满意度，但是患者离院后医者难以对术后并发症的潜在因素加以控制，据报道仍有5%～15%的患者出现术后相关并发症，例如术后持续中度-重度疼痛，感觉功能障碍，持续或增加应用止疼药以及有限的运动功能［11-12］。因此，为了使快速康复路径发挥最大的优势，需要兼顾以下几点，包括：术前危险因素（如高龄、吸烟史、饮酒史、心肺疾病、独居与否、是否使用移动式辅助用具等）、麻醉技术、手术技术、术后疼痛、个人耐受能力、术后康复锻炼的积极性，术后膝关节周围肌力的下降，睡眠障碍，术中出血及输血情况，是否有术后贫血，血栓栓塞的预防等。

以上众多因素都不是单一出现的，而是互相影响、互相依赖的，只有综合考虑各方面的因素才能使TKA术后的患者取得最佳疗效。下面从疼痛、患者自身因素、手术因素及术后因素作重点阐述。

2.1 疼痛 疼痛是选择TKA作为终末期治疗骨性关节炎最容易出现的一个最主要的问题，被公认为能限制功能恢复，因此疼痛管理是TKA术后改善患肢功能，提高患者生活质量的一个主要因素。关节置换术后致痛因素是多方面的，包括关节内因素（例如感染、假体松动、假体安放位置不良、软组织不平衡等）以及关节外因素（例如髋关节疾病、脊柱方面的疾病、肌腱炎、心理疾病、异位骨化、材料过敏、不明原因的疼痛等）。TKA的目的是减少疼痛、改善功能及提高生活质量，然而仍有相当比例的TKA患者术后的功能恢复及生活质量受其影响。国外有研究表明，TKA术后，有11%～25%的患者对治疗效果并不满意，最主要的原因就是疼痛［13］。综合系统的康复治疗可以降低感觉神经兴奋性，升高痛阈，并通过减轻组织缺血缺氧和水肿，清除致痛物质而减轻疼痛。尽管TKA术后，疼痛仍是影响临床疗效的主要问题。然而在掌握疼痛机制及开发新技术方面的进步使得更好地控制疼痛、促进康复的预防及治疗策略成为可能。

2.2 患者自身因素 患者自身方面的因素有：术前限制性的关节活动度、肥胖、合并的基础疾病、性别、年龄、体质量指数等。Gatha等［14］观察了135例患者的年龄、性别、术前和术后活动度、手术前后膝关节评分及术前、术后髌骨的厚度和高度，结果提示术前患肢的膝关节屈曲角度对其术后屈曲角度有明确的影响。有研究表明TKA术后女性患者的膝关节功能恢复情况较男性差［15-16］。

2.3 手术因素 TKA的首要目的是解决患者的关节疼痛，其次才是改善其关节功能［17］。目前，虽然TKA已是一项成熟的矫形外科手术，但手术技术操作失误，所致的TKA术后疼痛也是导致关节功能障碍的重要原因，例如：假体安放位置不正确、假体大小不适合、感染、术中内侧副韧带损伤、假体松动等［18］，还比如松解交叉韧带不充分造成的屈伸活动受限，胫骨平台前倾引起的股骨假体后方撞击屈曲受限［19］。临床上，TKA术后患者一旦早期出现疼痛，不可麻痹轻视，应及时、有效、合理地给予处理。总之，对患者围手术期进行全面评估、严格规范手术操作等，是避免术后并发症发生，减轻患者术后疼痛发生的几率、改善预后、提高临床疗效的必要措施。

2.4 术后因素 文献报道TKA术后，不重视康复医疗会导致严重的并发症，包括感染、关节纤维化、异位骨化、关节僵硬、深静脉血栓形成等［20］。大量临床实践表明，TKA疗效确切，能有效缓解病变关节的疼痛，改善膝关节功能，提高患者生活质量。然而，要想取得良好的手术效果有赖于及时而有效地开展康复，尤其是围手术期康复。TKA围手术期康复训练的主要目标是获得满意的膝关节活动度，增强膝关节周围肌肉力量，维持膝关节稳定性，提高手术疗效。因此，早期进行康复治疗对改善患者的膝关节功能具有重要的临床意义。目前，虽然国内已普遍开展TKA术后早期康复医疗，但尚无规范的康复医疗方案［21］，康复质量难以保证，严重影响临床疗效［22］。

关节僵硬是TKA术后罕见的并发症，发生率大约1.3%～5.3%［23］，若不幸发生，将导致严重的功能障碍。TKA术后引起关节僵硬的危险因素较多，包括术前严重屈膝畸形、膝关节手术史、关节炎病因、假体安放位置不正确、假体大小不适合、屈伸间隙不平衡、感染、异位骨化、关节纤维化［24］等。其既是疼痛的原因，也是疼痛的结果，两者相互制约，使病情逐渐加重。

所以，围手术期及术后很长一段时间，规范合理系统的康复训练是提高TKA临床疗效的关键。借鉴发达国家的经验，组成由康复科医师、治疗师与与骨科医师、护士等一体化治疗团队，建立一套，负责患者的诊断、治疗、评定及康复训练的全新骨科康复工作模式。使患者得到及时、有效更全面的康复医疗，促进其尽快回归家庭、社会［25-26］。