手术治疗肝门部胆管癌临床疗效研究

张杰 许浏* 蔡民 姜达伟 沈兰

肝门部胆管癌（HCC）占肝外胆管癌的58%～75%［1］，切除率低，5年生存率约 10%～40%［2］，根治性手术切除为唯一可能的治愈手段。内镜技术的快速发展，尤其是十二指肠镜（ERCP）、腔内超声（IDUS）及胆道子镜（SPYGLASS）的进步，使肝门部胆管癌的术前确诊率显著提高。2009年1月至2016年12月本院手术切除肝门部胆管癌患者25例，现将资料进行回顾分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者25例，男14例，女11例；年龄30～76岁，平均年龄（45.8±10.3）岁。21例首发症状为无痛性黄疸，余4例因发热伴上腹痛入院。全部患者均行彩超、MRI、CT检查，6例肝门部肿块不明确者进一步行胆道IDUS或SPYGLASS检查。术前血总胆红素最高91.2～531.7μmol/L，平均306.5μmol/L。

1.2 手术方法 （1）探查：除常规探查腹盆腔有无转移结节及肝十二指肠韧带、胰周有无肿大淋巴结外，应结合术前MRCP、CT、腔内超声（IDUS）及超声内镜等确定：肿瘤范围、血管有无侵犯、是否需联合半肝切除。（2）切除：逆行切除胆囊后，沿胆管方向解剖肝门板，充分显露胆管结构，门静脉探查是手术的重要步骤，也是分离的难点，必要时联合切除并重建，本组2例行门静脉部分切除后重建。在进行肝十二指肠韧带淋巴结缔组织清扫、肝门部血管骨骼化后，4例患者联合半肝及尾叶切除术。（3）重建：根据术中胆管开口情况决定胆肠重建方式，本组胆道重建采用肝管与空肠Roux-en-Y吻合术16例，肝门-空肠吻合术3例，肝门部胆管外引流术6例。外引流方法为：切除病灶后，不行吻合，放置双套管于肝门部持续冲洗1周左右，待窦道形成后停止冲洗，改为皮管引流。肝门-空肠Roux-en-Y吻合方法如下：输入袢通常40cm，以减轻吻合口张力，肠管后壁与部分胆管后壁及肝门部结缔组织用Prolene缝线间断缝合吻合口后壁，吻合口前壁则由肠道前壁直接缝于肝包膜及实质，将肝门内的所有离断的胆管分支开口内插入硅胶引流管并固定后引入空肠内，行肝门-空肠吻合者吻合口旁均放置双套管充分引流。

2 结果

本组根治性切除18例、姑息性切除7例，术后病理检查均为腺癌，黄疸缓解率为100%。术后胆漏3例，其中2例发生于肝门-空肠吻合后，1例发生于胆管整形吻合后，引流量200～300ml/d，行双套管冲洗1周后改为单纯皮管外引流，均未进行穿刺引流或二次手术，余患者均未出现胆瘘，切口感染1例，腹腔感染3例，均经对症治疗后好转。所有患者均获得门诊随访14个月～8年，平均2.6年，6例外引流患者中有2例形成胆肠内瘘，拔除引流管后检测总胆红素水平无明显变化，根治性切除、姑息性切除患者术后中位生存时间分别为29.5个月、17.4个月，存活7年1例。

3 讨论

肝门部胆管癌是常见的恶性肿瘤之一，起病隐匿，无痛性进行性黄疸是患者就诊的主要原因。影像学检查中CT与MRI是两种主要评价手段，可全面了解有无完成胆肠吻合所需的胆管空间、门静脉及健侧主支是否有肿瘤侵犯及健侧肝实质质量，对手术方案的制定有重要的参考价值。随着内镜技术及IDUS、SPYGLASS的发展，较多常规影像学手段无法确诊的患者得到及时诊断，ERCP联合IDUS、SPYGLASS可以提高胆管癌的诊断准确性。一项研究报道IDUS对胆管癌诊断的准确性达83%～90%［3］。但上述操作增加胆道感染的机会，产生的肝十二指肠韧带炎症水肿增加手术难度，故仅在通过CT、MRI等检查无法确诊时使用。PET-CT可用于排除远处转移。

胆管癌不少患者恶性程度并不高，完整切除尚可获得治愈的机会，手术切除是目前治疗肝门部胆管癌最有效的方法［4-6］。根治性切除的基本要求包括胆管及肝脏切缘阴性、术野区域各结构无肉眼残癌和肝十二指肠韧带及胰头周围骨骼化淋巴清扫［7］。作者认为：（1）术前可切除性评估：肝门部增强的薄层CT扫描重点确认需保留的主要血管有否侵犯。（2）良好的显露：宽大的切口（肋缘下或右侧“L”形切口），充分显露肝门区：作者常用悬吊拉勾，切断肝镰状韧带，膈下填入大块纱垫，使肝门下降，充分游离肝门板，必要时切除肝方叶。（3）逆行切除胆囊后先切断胆总管下端，有利于游离胆总管及左右肝管汇合部，保护后方的门静脉。（4）需联合半肝切除时需充分评估健侧肝体积，避免术后肝功能衰竭，主张行规则性肝切除，先离断肝门患侧血供后完整切除患侧半肝，是否需切除尾状叶尚存争议。（5）引流的重要性：对于部分高危患者，可于输入襻腔内放置粗皮管引流（术后可经窦道胆道镜检查、治疗，如对狭窄吻合口的球囊扩张等）。

胆管空肠内引流术是肝门部胆管癌切除后最常用重建方式，但有部分患者在病灶切除后，留下多个胆管开口，且各个开口间距较大，无法整形后行胆肠重建，而“多口”胆肠吻合，其吻合口直径较小，术后胆道狭窄、反复胆道感染、胆瘘的比例高。因此，本组有6例采用肝门部胆管外引流术，3例采用肝门-空肠吻合术，手术简单，效果也尚能接受。这两种手术方式的优点是不用顾及残留胆管的长度，最大可能切除病灶，使切缘阴性率得以保证。肝门-空肠吻合术是利用部分胆管组织后壁、门静脉鞘、肝包膜与空肠断端吻合，手术要点：（1）各胆管内均放置硅胶管作支撑并与管口Prolene缝合固定。（2）合适的吻合口径（不宜过大），以刚好覆盖各支胆管开口为宜。（3）吻合结束后需将空肠袢与肝门部纤维组织固定数针以减轻吻合口张力。（4）采用普理灵（Prolene）线间断吻合。（5）因术后胆瘘比例较高，需保证通畅的引流，作者常规于吻合口下方放置可冲洗的双套管引流，一旦发生胆瘘，可得到及时确切的引流。作者认为肝门部胆管外引流术和肝门-空肠吻合术是一种可行的方法，能提高手术切除率，近期疗效好，也可作为胆肠吻合失败后的一种补救措施，但仍需扩大样本进一步观察其远期疗效。

近年来，对肝门胆管癌是否有必要进行术前减黄治疗一直存在争议，部分学者认为术前减黄治疗易延误最佳治疗时机，增加肿瘤转移的机会，且可能会带来各种并发症，也会增加手术难度。也有部分学者支持术前减黄治疗，认为进行术前减黄使身体状态和肝功能得到改善，降低病死率。作者认为，对于严重营养不良、伴有胆管炎、黄疸指数＞250μmol/L患者需考虑术前减黄治疗。术前减黄的方式常用内镜下鼻胆管引流术（ENBD）和经皮肝穿刺胆道引流 (PTBD)，由于ENBD易产生肝门部炎症水肿、增加手术难度，作者倾向于选择PTBD。