林胜友教授治疗肿瘤放化疗后不寐经验

姜静沈一炜陈思翔林胜友

1.浙江中医药大学第四临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学第二临床医学院3.浙江中医药大学附属广兴医院

不寐，在古代文献中又可称为“不得眠”“不得卧”“不得睡”等，也就是在现代医学中的失眠。不寐是以患者不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为夜寐时长过短、入寐深度过浅，轻者入寐困难，或寐后易醒，或醒后难以再次入寐，重者彻夜不眠。长期不寐可严重影响患者的身心健康，尤其对于肿瘤患者，不寐会导致患者生活质量下降，不利于肿瘤的后续治疗和患者身体状态的恢复。

近几年，恶性肿瘤已成为威胁人类健康的主要疾病，而放化疗是大部分中晚期恶性肿瘤必不可少的治疗方法。放化疗在杀死肿瘤细胞的同时，还可能导致肿瘤患者出现失眠、恶心、便秘等症状，严重影响患者生活质量及后续治疗。回顾性研究发现，癌症患者中普遍存在失眠情况，发病率达19%～63%[1-2]。因此，正确辨治肿瘤患者放化疗后不寐，有利于患者后续治疗的维持以及生活质量的改善。林胜友教授系浙江省名中医、浙江中医药大学博士研究生导师，临诊30年，对中医药治疗肿瘤放化疗后不良反应有着丰富的临床经验。笔者通过跟诊记录、分析病案，总结了林教授中医药治疗肿瘤患者放化疗后不寐的独特经验，现具体介绍如下。

1 病因病机

与一般不寐比较，肿瘤患者放化疗后不寐的病因病机更加复杂，须充分结合肿瘤患者自身情况以及放化疗后的整体变化，全方面加以分析。林教授认为，放化疗后肿瘤患者主要表现为心、肝、脾、肾诸脏功能受损，在正气虚弱的基础上，热毒、药毒导致阴阳失衡、痰瘀互结，心神不宁而成本病。

放疗的放射线属火热毒邪，损伤人体正气，正气虚弱后，火热毒邪更易滞留于人体，导致体内火热毒邪过盛，伤津耗液，以致阴虚内热，虚火上扰心神，可致不寐[3]。化疗药物及化疗期间激素的使用则易导致机体气血阴阳耗伤，脾胃功能失调，肝肾功能受损，阴阳失衡，入夜阳不入里，以致夜不能寐或寐浅易醒。不管是上述哪种情况，患者在接受放化疗以后常常体质虚弱，主要表现为脾气亏虚为主，气血津液运化失常，阴阳失调，脾虚及肾，进一步则可致脾肾两虚。同时林教授总结，患者在接受多次放化疗后易引起情绪变化，焦虑不安、急躁易怒等容易导致肝气郁结、肝郁脾虚，由此引起的气机不畅、久郁化火也是导致不寐的重要因素。

2 辨证论治

林教授根据肿瘤患者放化疗后不寐的病因病机，从整体出发，灵活辨证，将患者证型分为阴虚火旺、脾虚湿阻、脾肾两虚、肝郁脾虚4种，临证时注重辨证施治，整体调护，而不是一味地用安神药物治疗。总体治疗以“虚则补其不足，实则泻其有余”为基础，诊治不寐的同时，兼顾调理患者的基础疾病。

2.1 阴虚火旺 王安镅等[4]总结了林胜友教授辨证论治放射性肺炎的经验，林教授认为放疗中放射线对人体的灼伤类似中医之火热毒邪。放疗初期时，人体正气未虚，患者多表现为热毒炽盛的症状。郑红刚等[5]研究认为，火为阳邪，易耗伤阴液，阴津耗伤不能压制心火，心火亢盛上扰，则致不寐。临床上患者常表现为心烦不寐、入睡困难、夜寐梦多，伴潮热盗汗、五心烦热、头晕耳鸣、腰膝酸软、口干多饮、舌红少苔、脉细数等症状，治以清热滋阴、清心安神，方选麻杏石甘汤合青蒿鳖甲汤加减，常用药物为麻黄、石膏、杏仁、甘草、青蒿、鳖甲、生地、知母、炒丹皮、莲子心、淡竹叶等。

2.2 脾虚湿阻 肿瘤患者接受化疗时，化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，其药物毒性又会作用于人体正常组织，抑制骨髓造血功能，导致患者胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐、便秘等消化道不良反应。脾为后天之本，脾主运化。患者化疗后脾胃运化失常，脾气亏虚，运化乏力，水液不能上承下调，积聚成痰成饮，进一步阻滞气血循行，痰饮上扰而致不寐[6]。临床证见入寐困难、夜寐轻浅、寐时易醒，伴头身困重、乏力、多汗、面色萎黄、纳差少食、舌淡边有齿痕、苔白腻、脉濡缓等。林教授认为“胃不和则卧不安”，治以健脾化湿、和胃安神，以参苓白术散、补中益气汤、小建中汤等加减，常用药物为党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、砂仁、陈皮、制远志、灯心草等。

2.3 脾肾两虚 患者在接受肿瘤放化疗后，一方面肿瘤得到了有效的治疗；另一方面由于放化疗的不良反应，患者体质较前更加虚弱，脾胃功能首先受损，脾胃气衰，阳气下陷，日久脾虚及肾，脾肾两虚，肾水不固则不能上交心火，心肾不交发为不寐。临床证见夜寐易醒，梦多纷扰，醒后难以再寐，自觉倦怠乏力，严重者彻夜不寐，伴头晕耳鸣、畏寒怕冷、乏力、腰酸腿软、夜尿次数多、小便清长、大便溏薄、舌淡胖、苔薄白、脉细弱，治以补脾益肾、交通心肾，以四君子汤为主方补益脾气，适当加用覆盆子、金樱子、黄精、枸杞子、乌药等药物温补肾阳。

2.4 肝郁脾虚 肿瘤患者由于多次进行放化疗，往往还会出现诸多心理问题，如焦虑、烦躁、心情抑郁、情绪变化无常等。一项关于肿瘤患者失眠原因的调查显示，女性患者多次化疗后因担心疾病预后而出现失眠的比例高于男性[7]。同时，多次放化疗产生的经济压力也困扰着患者，使其过度忧虑、气郁不舒，临床常见夜寐不安、难以入寐，甚则彻夜难寐，醒时头晕乏力，伴脾气急躁易怒或情绪抑郁、胁肋疼痛、目涩、口苦、口淡、纳呆、便秘尿黄、舌淡边红、苔薄黄、脉弦细，治以疏肝解郁、健脾益气，方选柴胡疏肝散、逍遥散加减，常用柴胡、栀子、川楝子、绿梅花、川芎、白术、当归、白芍、炙甘草、合欢皮、肉桂、黄连等药物。

3 病案举隅

患者舒某，女，77岁。因“胃癌术后1年余，末次化疗后2天”于2018年12月19日初诊。患者于2017年12月13日行胃癌根治术，术后病理：胃幽门及幽门与十二指肠交界处多灶性低分化腺癌，灶区粘液腺癌。术后排除化疗禁忌证后予替吉奥胶囊60mg口服化疗，2次/天，第1～14天，化疗过程基本顺利。患者诉近来夜寐不佳，入睡困难，睡眠梦多，每晚睡眠时长不足5小时，伴神疲乏力、头晕、不自主流泪流涕、四肢不温、胃纳欠佳、便秘、夜尿1～2次、面色晦暗、舌淡苔白、脉细软。患者为口服化疗药物导致的脾胃功能失调，脾失运化，水谷精微运化失调，不能化生气血，气血不充，以致心神失养，夜寐欠安。西医诊断：胃癌术后化疗后；中医诊断：胃岩（脾胃气虚证）。治以补气健脾、养血安神。方用补中益气汤加减：党参30g，麸白术 15g，温山药 30g，黄芪 30g，升麻 12g，当归 9g，黄精 30g，附子 3g，防风 12g，金樱子 30g，桂枝9g，麸白芍 15g，生甘草 9g，玉米须 15g，无花果 30g，香茶菜15g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年1月2日二诊。患者服药2周后自诉夜寐明显好转，入睡时长较前缩短，夜寐总时间延长，神疲乏力缓解，四肢不温减轻，胃纳较前改善，无头晕症状，现大便基本可每日一行，夜尿1次。予原方加减服用1个月余，夜寐安，其余不适症状均较前改善。

按语：患者为老年女性，年事已高，脾胃运化功能减弱，胃癌根治术后口服替吉奥胶囊化疗1年余，虽肿瘤邪毒大部已除，但手术及长期化疗导致脾胃功能严重受损，脾胃虚弱，纳运乏力，水谷精微无法顺利吸收转化，气血生化乏源。化疗药物耗气伤精，脾胃气虚，无力运化血液，血不能荣养心神，导致心神失养，故以补中益气汤加减补气健脾、养血安神。方中党参、白术、山药、黄芪补气健脾；当归养血和营，协党参、黄芪补气养血；升麻升阳举陷，协助黄芪以升提下陷之中气。患者伴随不自主流泪流涕、四肢不温等症状，为体虚营卫不和之症，以玉屏风散合桂枝汤加减，益气固表、调和营卫；黄精、金樱子健脾益肾；玉米须、无花果、香茶菜取其润肠通便之功；再加少量附子温阳行气，补气而不滞，助气运行，促其之功；生甘草调和诸药，全方配伍特点重在补气健脾、益气养血以安心神。脾胃为气血生化之源，脾气充盛，气血充足方能上荣心神，以其根本治之，诸症调和，心神调养得当，不寐则愈。

4 结语

随着近几年中医药治疗技术的推广应用，肿瘤患者在接受放化疗的同时，往往选择服用中药来防治放化疗的不良反应，提高疗效。临床研究显示，中医药在治疗肿瘤患者放化疗引起的不寐方面有一定的优势，不仅能解除患者不寐症状，还能兼顾放化疗引起的其它不良反应[8]。林教授治疗肿瘤放化疗后不寐，注重整体阴阳的调节，强调分清虚实邪正的关系，辨证时注意辨清病因、病位、病性，以“补其不足，泻其有余，调其虚实”为治则[9]，灵活辨证、精准用药。林教授在治疗不寐的同时，兼顾肿瘤患者脾肾亏虚的特点，重视补脾益肾，整体调护，临床疗效显著。