何若苹辨治失眠的临证经验探析

黄硕徐艳琳周光毅何若苹（指导）

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

失眠，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐[1]。曾有调查显示，我国约有1/2的人曾出现过不同程度的睡眠障碍[2]。现代医学认为，生理、心理、社会、环境、不良睡眠习惯、疾病和药物等因素均可引起失眠[3]。如果人体长期处于失眠状态，将影响正常的生活和工作，增加罹患其他疾病的风险，严重的睡眠缺失会降低人们的工作效率和警觉水平，甚至可能引发恶性意外事故。目前现代医学的主要干预方式包括心理治疗、药物治疗和物理治疗，其中心理疗法存在一定局限性，药物治疗的短期疗效可观，但长期服用存在药物不良反应、成瘾性等风险，物理治疗则缺乏更多循证医学的证据。

失眠属于中医“不寐”“不得眠”“不得卧”等疾病范畴，中医药在治疗本病方面积累了丰富的经验。有研究显示，中医药治疗本病具有一定优势，且远期疗效显著[4]。何若苹教授系浙江省名中医、博士生导师，首届国医大师何任教授的学术经验继承人，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床近40载，擅长治疗中医内科、妇科及肿瘤方面的疾病，其中对失眠的诊治颇有心得，疗效显著。笔者有幸随何师侍诊学习，现将其治疗失眠经验介绍如下。

失眠起病缓慢，病因复杂，饮食不节、情志失调、体虚劳倦等因素均可导致本病发生。何师认为，本病病位主要在心，与脾、肝、肾三脏关系密切。临证施治时，重视八纲辨证，首辨虚实：虚者，再辨是何脏腑亏虚，分别从心、脾、肝、肾四脏补之；实者，再辨清气滞与瘀血，分别采用疏肝解郁、活血化瘀等法治之，正如《灵枢·邪客》所言：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”

1 辨治特色

1.1 虚者，补益心脾肝肾 虽然当今社会的经济与人们生活水平已得到发展与提高，但人们生活往往不规律，经常熬夜，故体虚者亦不少见，包括心、脾、肝、肾等脏腑亏虚，故常以补心、健脾、养肝、益肾为治。

《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”[5]心为君主之官，五脏六腑之大主，主血脉，主藏神，若忧思暗耗阴血，或妇人崩漏日久，或年老体衰等原因导致心血不足，不能上奉于心，心神失养，而见夜寐不安、心悸怔忡、神疲健忘、舌红苔薄、脉细等症，何师以益心养血安神为治，选天王补心丹加减治疗，并常将茯苓易为茯神，加夜交藤30g，增养心安神之功。《本草衍义》记载：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。”[6]虽然两者均能益心脾，但养心之力，茯神较茯苓更甚一筹。若心悸怔忡明显者，加生龙骨、生牡蛎各20g，敛心镇惊安神。

蒋宝素[7]在《问斋医案》中论述：“忧思抑郁，最损心脾。心主藏神，脾司智意。意无所主，神无所归，以故神摇意乱，不知何由，无故多思，通宵不寐。”《类证治裁·不寐》亦曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”[8]脾胃为后天之本，气血生化之源，若患者年老体虚，或饮食不节，或长期忧思，损伤脾胃，致脾胃亏虚，气血生化乏源，心失所养，而见失眠。本证患者常并见食少纳呆、神疲肢倦、腹泻便溏、舌淡苔薄、脉细弱等脾虚之症，何师心、脾两脏同治，选归脾汤补益心脾、养血安神。若腹部怕冷，腹泻明显，大便日行数次者，选参苓白术散健脾渗湿止泻，加酸枣仁、丹参、夜交藤养心安神。

《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也。”肝藏血，血舍魂，夜卧则血归于肝，魂藏于肝，故夜能入寐。若起居失度，长期熬夜，或久病年老体衰，或情志不舒，日久化热，致肝血亏耗，肝不藏魂，而致夜不能寐。常表现为夜寐不安、爪甲不荣、头晕目眩、舌红、脉细弦等肝血亏虚之症，乙癸同源，肝肾同治，何师选酸枣仁汤养肝血、安心神，加制黄精、制何首乌滋水涵木，助养肝血。

冯兆张[9]在《冯氏锦囊秘录》中提出：“夫人之神，寤则栖心，寐则归肾，故寐者，心神栖归于肾舍也。心虚则神不能归舍于肾，故不能成寐，然肾虚，则不能藏纳心神于舍，故寐而不能沉，并不能久，是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短。”俞震[10]在《古今医案按·不寐》中言：“寐虽由心，必赖肾之上交。精以合神，阴能包阳，水火既济，自然熟寐。”由此可见，肾与睡眠亦存在密切关系。肾主水，主封藏，肾阴乃人体阴精之本，若房事不节，或年老体衰，肾阴不足，一则不能滋养肝肾，肝血亏虚，可致不寐；二则肾水亏于下，不能制约心阳，心火独亢，上扰神明，而致不寐。临床常见潮热盗汗、腰腿酸楚、头晕耳鸣、舌红、脉细等症，何师选六味地黄丸滋育肾阴，加交泰丸、酸枣仁、夜交藤交通心肾、养心安神。若兼五心烦热、口干多饮等阴虚火旺之象，加知母、黄柏滋阴清热。

1.2 郁者，疏肝解郁调达 当今社会，生活节奏加快，生活工作压力增大，肝气郁结者极为常见。许叔微[11]在《普济本事方·卷一》中云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”肝为将军之官，五行属木，喜条达而恶抑郁，若患者情志不遂，失于调达，其气郁滞，郁久化热，热扰心神，则神不安居，而致不寐。临床常见夜寐不安、忧思郁怒、烦恚急躁、甚至两胁胀痛，妇人可见乳腺增生、舌红苔薄、脉弦等肝郁化火之象，何师常选四逆散、百合地黄汤、栀子豉汤、甘麦大枣汤，其中四逆散疏肝透解郁热，百合地黄汤养阴清热，栀子豉汤清热除烦，甘麦大枣汤养心安神，四方合用，常能取得不错的临床疗效。若肝气郁结兼脾虚之象，致心血亏虚、心神失养，而见纳滞、腹泻、便溏、不寐者，选逍遥散疏肝解郁、健脾养血；若兼有心烦急躁等肝郁化火之象时，加牡丹皮、栀子，取丹栀逍遥散之意，疏肝健脾、养血清热；倘若心烦等热症渐解，何师常去栀子等苦寒之品，防止化燥伤阴，损伤脾胃。另外，何师喜用合欢皮，因其具有解郁安神之功，正如《神农本草经疏》记载：“合欢，味甘，平，主安五脏，利心志，令人欢乐无忧。”[12]

1.3 瘀者，理气活血化瘀 《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”若情志不遂，肝失疏泄，气血壅滞，营卫之行失其常，致夜不瞑。王清任最早阐述瘀血所致的顽固性不寐，并创用血府逐瘀汤治疗，其在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》中记载：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”[13]21又云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀，此方服十余付，可除根。”[13]21若失眠患者见舌质紫黯、舌下纹黯、脉涩等瘀血之象时，何师遵“血实宜决之”之旨，选血府逐瘀汤理气活血化瘀。若患者素有神志病病史，并见彻夜难眠、哭笑不休、烦恚易怒、舌下纹黯、舌质紫黯苔白腻、脉弦者，此由气、瘀、痰三者作祟，选癫狂梦醒汤疏肝理气、化痰散瘀。癫狂梦醒汤出自《医林改错·痹症有瘀血说》，其记载：“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样。”[13]46

1.4 善用药对，灵活加减

1.4.1 酸枣仁、丹参、五味子 虽然失眠致病因素多样，病位涉及心、脾、肝、肾等脏腑，但主要在心，故在治疗他脏时，何师常辅以养心安神，用酸枣仁、丹参、五味子三味药。酸枣仁味甘酸，性平，入肝、胆、心经，补肝宁心、敛汗生津；一味丹参，功同四物，养血活血、宁心安神；五味子，味酸甘，性温，收敛固涩、益气生津、补肾宁心。三药相合，攻补兼施，心血得补，心神得宁，瘀血得化。

1.4.2 炙甘草、淮小麦、大枣 此三味乃甘麦大枣汤，《金匮要略》记载：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”若围绝经期妇女，或常人失眠者，见脏躁、心神不宁，何师常加甘麦大枣汤，甘以缓急，养心安神。

1.4.3 淡豆豉、栀子 淡豆豉、栀子即为栀子豉汤，见于《金匮要略》“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之”。《伤寒论》中“虚烦”“下之，而烦热”“心愦愦”“烦躁不得眠”“心中懊恼”等，均是关于栀子豉汤症状的描述。若见心烦、身热懊憹、虚烦不得眠、舌红苔黄、脉数等热象时，可加用本方清热除烦。

1.4.4 百合、生地黄 上两味乃组成百合地黄汤，《金匮要略》原用于治疗百合病，百合病系由七情郁结，或热病之后心肺阴虚而生内热所致。若患者热病之后，心肺阴伤，或肝气郁结，日久化热，耗伤阴液，而见夜寐不宁、舌红、脉细数等症状时，即可合用百合地黄汤养阴清热。

1.4.5 姜半夏、北秫米 半夏秫米汤即为《灵枢·邪客》中所记载之半夏汤，主症为目不瞑。姜半夏燥湿化痰，北秫米和胃安神，两药相合，化湿和胃安神。《素问·逆调论》言“胃不和则卧不安”，若胃中痰湿阻滞，上扰于心，而见夜寐不安、苔白腻、脉滑等症时，可加此方合用。

1.4.6 黄连、肉桂 交泰丸主要用于心肾不交导致的失眠。老年患者，或围绝经期妇女，肾水易亏，不能上济于心；心火炽盛，不能下交于肾，而见腰膝酸软、心烦失眠等心肾不交之症，何师常在六味地黄丸基础上，加用本方，使心肾互交，水火既济。

1.4.7 远志、石菖蒲 此两者常用于痰浊内扰而见头晕、失眠健忘、苔白腻、脉滑者。石菖蒲辛温，芳香利窍，豁痰开窍宁神；远志辛苦微温，祛痰开窍、安神益智，通于肾而交于心。两药相须为用，豁痰开窍、安神益智。

2 典型验案举隅

2.1 案例一 患者陈某，女，55岁，2017年5月24日初诊。患者寐劣已历数年，入睡困难，口咽干燥，月事仍行，周期已乱，末次月经日期为2017年1月23日，大便干结如栗，数日一行，甚则赖通便药而解，舌下纹黯，舌质紫黯，苔白，脉涩。中医诊断：不寐，辨为气滞血瘀、阴虚内热证。治法：活血祛瘀、滋阴清热。处方：生地黄 15g，赤芍 15g，当归 10g，川芎 15g，桃仁9g，红花 6g，柴胡 10g，枳壳 10g，炙甘草 10g，川牛膝9g，玄参 15g，麦冬 12g，生大黄 6g（后下），炙龟甲 20g（先煎），丹参 30g，酸枣仁 20g，五味子 9g，柏子仁12g。共14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

2017年6月8日复诊。药后寐劣改善，大便日行，仍有口干，舌脉同前，原旨续进，上方改川芎18g，再进14剂，并嘱其平素服用雪梨、荸荠等甘寒之物。

按：《素问·上古天真论》言：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者已过七七之年，症见寐劣、口咽干燥，似乎为肾阴不足之症，然患者失眠已历数年，病邪久羁，久病必瘀，久病入络，观其舌下纹黯、舌质紫黯、脉涩等症，当由瘀血作祟，故以活血化瘀为法，选王清任之血府逐瘀汤。气血壅滞日久，极易化热，耗伤阴液，故口咽干燥；津液亏虚，水无以载舟，故大便干结如栗、数日而解，以增液汤增水行舟，生大黄通腑泄热。久病必虚，活中有养，故加酸枣仁、五味子、丹参、柏子仁养心安神，再加龟甲滋阴潜阳、补心养血。雪梨、荸荠乃甘寒养阴清热之鲜果，甘能生津，寒能清热，解其口干诸症，故嘱患者平素服用上述食物。诸药相合，瘀血得去，心血得养，虚热得清，故能使病告愈。

2.2 案例二 患者叶某，男，37岁。2017年10月7日初诊。患者夙有焦虑症病史，服抗焦虑西药年余。现寐劣，多思虑，胃纳欠佳，大便偏溏，舌下纹略黯，苔薄，脉弦。中医诊断：不寐，辨为肝郁脾虚、心失所养证。治法：疏肝健脾、养心安寐。处方：当归10g，白芍20g，柴胡 10g，茯苓 20g，白术 18g，干姜 9g，炙甘草10g，牡丹皮 10g，淮小麦 30g，大枣 20g，沉香曲 9g，炒鸡内金15g，酸枣仁20g，丹参30g，五味子9g。共14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

2017年10月21日二诊。药后夜寐好转，偶有反酸，大便偏溏，日行2～3次，治宗原旨。上方去丹参，改淮小麦为40g，加淮山药18g、海螵蛸15g，再进14剂。

2017年11月4日三诊。自述药后夜寐已安，自行停服抗焦虑西药，上方略作增减，续进14剂，以期巩固。

按：患者平素多思虑，思则气结，肝气不舒，气机郁滞，克犯脾土，另外，忧思伤脾，导致脾胃亏虚，气血生化乏源，心失所养，而见寐劣；脾胃亏虚，运化失司，则胃纳欠佳、大便偏溏。故选逍遥散疏肝健脾，加牡丹皮清热，防止气郁而化热；沉香曲、鸡内金助运而固护脾胃；酸枣仁、丹参、五味子、淮小麦、大枣养心安神，其中丹参兼有化瘀之效。复诊时，患者夜寐好转，偶有反酸，故加海螵蛸制酸；大便偏溏，加淮山药健脾止泻。诸药相合，肝气得疏，脾胃得健，心血得充，心神得安，故诸症瘥解。

3 结语

失眠是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，长期失眠会严重影响日常生活与工作，甚至导致恶性事故的发生。何师认为，虽然失眠病因病机纷繁复杂，然仍不离虚与实两大方面，虚者应辨清脏腑，从补心、健脾、养肝、益肾四者入手施治；实者，应辨清气滞与瘀血，气滞者治以疏肝解郁，血瘀者治以活血化瘀；临证善于运用药对，灵活加减，常取佳效，值得后辈学习借鉴。