罗秀素从“水泛为痰，水沸为痰”理论论治恶性淋巴瘤经验总结

王斌庄海峰成志

1.浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310008 2.浙江中医药大学附属第一医院3.浙江中医药大学附属第二医院

恶性淋巴瘤（malignant lymphoma,ML）是一类起源于淋巴结或结外淋巴组织的肿瘤，可分为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤两大类[1]。淋巴瘤目前居常见恶性肿瘤的第8位[2-3]，每年仍以较高的速度递增[4]，严重危害人民健康。

当前恶性淋巴瘤的现代医学主要治疗手段以放疗、化疗、造血干细胞移植、靶向药物治疗为主，但存在一些问题[5-6]，如放化疗容易出现各种并发症，导致患者对放化疗不耐受等。近年来中医药治疗恶性淋巴瘤在防治复发、提高患者生活质量等方面取得较好的临床疗效。

罗秀素老师为主任医师、教授，“浙江省名中医”,“第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师”，从事血液病中西医治疗40多年，始终处在临床第一线，具有丰富的临床经验。其中对白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤均有较深入的研究，近几十年特别在恶性淋巴瘤的中医诊治上独具特色。笔者有幸侍诊学习多年，受益颇丰，备受启发。现将罗师治疗恶性淋巴瘤的经验介绍如下。

1 病因病机

根据本病特点及结合历代医家有关论述，特别是“无痰不作核”理论，罗师认为其属中医“痰核”范畴。罗师认为“痰”的形成无不出“非水泛为痰，则水沸为痰”，痰的致病因素主要有外邪侵犯、饮食不节、情志不和、正气不足等，导致痰浊内生，痰凝成核而发本病。

1.1 外邪侵犯，内生痰浊 六淫之邪，都能致痰，其中以寒、火、湿较为常见。《灵枢·寒热篇》云：“寒热瘰疬在于颈腋者，……此结鼠瘰寒热之毒气也，留于脉而不去者也。”《灵枢·百病始生》指出：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”寒气凝结于体内，阳气运行凝滞，水液输布失司，水液凝结成痰，痰浊停滞身体各部位则致此病。湿属阴邪，性质重浊而粘腻，它能阻滞气的疾动，妨碍脾的运化，从而凝聚成痰。火邪内结，灼伤津液，津液凝结，聚液成痰，即“水沸为痰”。

1.2 饮食不节，脾虚生痰 罗师认为饮食过量，化为积滞；或恣食肥甘，滋生湿热；或过食生冷，寒湿伤中等等，这些都会影响脾胃运化。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃运化失司，则脾气不能散精，水液运行失常，则内生痰湿。

1.3 情志不和，郁滞灼津 罗师认为情志不和，郁而不舒，肝郁化火，火灼津液，凝聚成痰；肝郁气滞，气血不畅，痰瘀内生。正如《医贯·喘论》所说“七情内伤，郁而生痰”[7]，《证治汇补》亦曰“人之气道，贵乎清顺，则津液流通，何痰之有。若外为风暑燥湿之侵，内为惊怒忧思之扰，饮食劳倦，酒色无节，荣卫不清，气血浊败，熏蒸津液，痰乃生焉”[8]，痰浊内生，停而成核。

1.4 正气不足，痰之所聚 罗师认为正气不足，可分为先天不足与后天不足，肾为先天之本，脾为后天之本。脾气不足，水湿阴凝，脾失健运，浊阴凝结成痰。先天禀赋薄弱，精气不足，则肾阳亏虚，火不制水，水泛为痰。

罗师认为恶性淋巴瘤病位在脾、肾，但常累及肝，是全身疾病的单发或多发局部表现。其病理因素主要为“痰”，可兼“瘀”“毒”，本病因虚而致病、因病则正更虚，常呈本虚标实、虚实夹杂之势[9]。罗师认为“痰”非此病之本，乃病之标，当求其生痰之因，治其本，故罗师认为痰之因不外乎“水泛为痰”“水沸为痰”，追根溯源责之脾肾阳虚、肝肾阴虚为本。罗师根据西医淋巴系统为液体系统的特点，认为在中医范畴中应该属于三焦，为通调水道之府，不管内外之因，都会影响三焦水液运化失司。犹如脾肾阳虚，失其阳气之彰，则会水湿泛滥，三焦水液运化失调，则水湿凝滞为痰；肝肾阴虚，虚火内生，灼伤津液，三焦津液不足，运行不利，则凝聚成痰。

2 辨证论治

罗师认为临证辨证分型应简单实用为主，证型不在于多，在于能反映出主要病因病机即可。根据“水沸为痰、水泛为痰”成“痰”理论，把恶性淋巴瘤分为脾肾阳虚型与肝肾阴虚型两型，着重随证加减，认为两者都可兼有气滞、血瘀，随证给予理气、活血化瘀等治疗[10]。

2.1 脾肾阳虚型 全身多处淋巴结肿大，或腹内结块，推之不移，不痛不痒，皮色不变，核硬如石，形寒肢冷，无汗，恶寒喜暖，神倦乏力,面色少华，腰酸软，小便清利，大便溏泄，舌紫暗或淡白，有齿痕，苔白滑，脉涩。病机分析：邪毒内侵，先后天不足，脾胃气虚，运化无力而生痰浊；肾阳虚衰，寒水上泛为痰；因实而生痰，或因郁而成痰，或寒邪凝滞，形成痼疾，临床上此型相对较少，预后较差[11]。治法：温补脾肾，化痰软坚，理气活血。方用金匮肾气丸合理中丸加减：制附子6克，肉桂3克，熟地12克，山茱萸12克，怀山药30克，茯苓12克，泽泻9克，炒丹皮9克，太子参30克，炒白术12克，干姜6克，炙甘草6克，玄参15克，浙贝12克，生牡蛎30克，皂角刺15克，片姜黄9克。淋巴结肿大明显，酌情加炮山甲4克、全蝎4克、蜈蚣2条、山慈菇9克、水红花子15克等；阳虚明显，加大制附子剂量为9～15克，或加高良姜6～9克、补骨脂12克、杜仲12克等；气滞血瘀明显，加鸡血藤15克、莪术9克、三棱9克、乳香6克、没药6克、桃仁9克、红花6～9克、王不留行15克等。

2.2 肝肾阴虚型 颈项、耳下、腋下肿核，质地坚硬，或腹内结块。形体消瘦，午后低热，手足心热，心烦易怒，口咽干燥，两胁疼痛，腰胁酸软，耳鸣，盗汗，夜寐欠安，舌红或绛、苔薄或少苔，脉细数。病机分析：邪毒内侵，郁而化热，或杂病日久，灼伤津液，阴液不足，如水沸蒸蒸而上凝聚成痰，此型临床较常见。治法：滋阴降火，疏肝理气，化痰散结。方用加味四物汤合消瘤丸加减：熟地黄12g，当归12g，川芎9克，炒白芍12克，麦冬 12g，枸杞子 12g，炒黄柏 9g，僵蚕 9g，玄参15g，浙贝母 12g，片姜黄 9g，桑葚 12g，三叶青 6g，猫爪草 15g，夏枯草 15g，生牡蛎（先煎）30g，佛手 9g，炒麦芽15g。淋巴结肿大或气滞血瘀明显者，药物加减同脾肾阳虚型。

放化疗期间的随证加减：患者化疗期间多出现恶心呕吐、骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应，在上述辨证分型的基础上随证加减。化疗后若恶心呕吐，可合旋覆代赭汤合平胃散加减；若口舌生疮，合玉女煎加减，配合罗师的口腔溃疡散；若大便干结不通，予合增液汤加味；若疲倦乏力、食欲不振、气短懒言，合十全大补汤加减；若肝功能异常，合小柴胡汤或半夏泻心汤加减；若出现白细胞减少、血小板、血红蛋白减少，合六味地黄汤加减。

3 病案举隅

滕某某，女，77岁，退休，2011年10月7日初诊。主因“左胸壁肿块进行性增大3月”于2008年10月3日在邵逸夫医院门诊就诊，行氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)肿瘤代谢显像：左胸壁葡糖糖代谢浓聚灶，电子计算机断层扫描（computed tomography,CT）见软组织密度灶，考虑恶性病变；予局部肿块穿刺活检：（左胸壁穿刺）外周T细胞淋巴瘤。因当时无明显不适未予特殊治疗。2008年10月20日在浙江省肿瘤医院进一步诊治，诊断为外周T细胞淋巴瘤(皮肤型)。于2008年10月22日至2009年2月9日共化疗6个疗程，末次化疗于2009年3月结束。末次化疗3个月后全身皮肤出现多处肿块，小的如米粒大小，大的如大核桃大小，自用“九一丹”经麻油调敷后出现不良反应后停用。2009年6月开始在他处中医治疗，后因皮肤结节反复出现，于2011年10月7日前来就诊于罗师。

首诊：全身可见多处皮肤结节，左乳房下肿块较大，约3cm×3cm大小，质硬，呈紫红色，活动欠佳，自觉口干，怕热，近来脾气急躁易怒，睡眠、胃纳一般,大便偏干，日1次，小便偏黄。舌红苔薄黄腻，脉弦滑。中医诊断：痰核，肝肾阴虚型；西医诊断：外周T细胞淋巴瘤。治法：滋阴降火，疏肝理气，化痰散结。处方：加味四物汤合消瘤丸加减。处方：熟地黄12g，当归12g，川芎9克，炒白芍12克，麦冬12g，枸杞子12g，炒黄柏9g，僵蚕9g，玄参15g，浙贝母12g，片姜黄9g，桑葚12g，三叶青6g，猫爪草15g，夏枯草15g，生牡蛎（先煎）30g，佛手 9g，炒麦芽 15g，炮山甲 6g，王不留行15g。14剂，每日1剂，分两次煎服。

2011年10月21日二诊。服上方后口干、怕热，心烦较前减轻，皮下肿块较前有所缩小，质变软，上方加白花蛇舌草15g，继服14付。上方加减服药至2011年12月9日，患者皮肤肿块已消失，无明显不适，精神较前明显好转。之后隔周前来复诊。

2012年4月13日复诊。患者精神可，皮肤未见肿块、结节，偶有咳嗽咳痰，舌紫苔薄，脉细，治拟清热解毒、活血散结、养阴润肺。处方：丹皮12g，夏枯草12g，皂角刺 15g，全银花 15g，连翘 12g，山慈菇 9g，三叶青20g，玄参15g，野菊花12g，桑白皮 12g，炙百部12g，穿山甲 9g，猫爪草 15g，漏芦 12g，佛手 9g，浮萍15g，紫花地丁 15g，石见穿 15g，僵蚕 12g，鲜铁皮石斛（先煎）12g。14剂，每日1剂，分两次煎服。

2012年4月27日复诊。目前未出现皮肤结节疙瘩，咳嗽咳痰较前减轻，舌脉同前。上方减桑白皮、石见穿，加覆盆子15g以增强滋补肝肾之力，14剂，每日1剂，分两次煎服。

此后随证加减至2013年10月25日，复查彩超示原先肿大淋巴结已缩小至正常范围，后在上方基础上随证加减至今。患者病情平稳，皮肤未见肿块疙瘩出现，各处淋巴结未见肿大。

按：本案为病理确诊的外周T细胞淋巴瘤(皮肤型)。外周T细胞淋巴瘤是一类种族异质性合地域变异性的成熟T细胞淋巴瘤，占成人非霍奇金淋巴瘤的5%～15%，具有侵袭性、变异性大、预后差，易复发等特点。该病多见于中老年人，极少侵犯皮肤，皮肤型外周T细胞淋巴瘤即使通过积极治疗，5年生存期约为12%。该病人全身皮肤反复出现肿块、疙瘩，罗师认为此属“人之一身，无非血气周流，痰亦随之”[12]，故痰能到身体各处，流走不定，又结合患者口干、怕热、舌红苔薄黄腻、脉弦滑等，考虑肝肾阴虚，郁而化火，灼伤津液，三焦津液不足，运行不利，则凝聚成痰，为“水沸为痰”，故拟加味四物汤合消瘤丸加减。同时考虑病变在表，痰郁日久于表化热，合五味消毒饮清解表热，用浮萍引药达表，覆盆子、铁皮石斛调补肝脾肾三脏，并重用穿山甲、僵蚕加大软坚散结力度。罗师认为穿山甲走窜之性无所不至，善消各种癥瘕积聚肿块，非重用无奇效，一般多在9克以上，但目前因不纳入医保报销，罗师多建议小剂量反复煎煮3次以上，不主张研磨吞服妨碍脾胃运化。此病人经罗师治疗至今未见复发，病情控制平稳。

4 结语

中医并无恶性淋巴瘤病名，多将其归属于“痰核”“瘰疬”“积聚”“失荣”“失营”“石疽”等。罗师常将淋巴瘤中医病名归属“痰核”范畴，认为淋巴瘤多因先天禀赋不足，肾阴亏虚，水不涵木，伤及肝阴，或因饮食不节，脾失健运，外感寒湿，困遏脾阳，水湿运化无力，湿聚成痰，所谓“无痰不成核”。其病理因素主要为“痰”，可兼“瘀”“毒”。本病因虚而致病、因病则正更虚，常呈本虚标实、虚实夹杂之势。罗师认为“痰”虽非此病之本，但乃病之标，当求其生痰之因，治其本，而痰之因不外乎“水泛为痰”“水沸为痰”，追根溯源责之脾肾阳虚、肝肾阴虚为本。临床根据“水泛为痰，水沸为痰”理论，究其痰之因，治其本，把恶性淋巴瘤分为脾肾阳虚型与肝肾阴虚型，从肝、脾、肾三脏论治，随症加减，灵活用药，临床疗效显著。