章勤针对薄型子宫内膜之助孕策略

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

子宫内膜厚度作为子宫内膜容受性的重要评价指标之一，对于预测胚胎植入成效及妊娠结局具有重要意义。有研究显示，子宫内膜过薄或过厚均影响临床妊娠成功率[1]。相较于子宫内膜过厚，薄型子宫内膜对妊娠结局的影响更加值得关注。针对薄型子宫内膜的治疗策略也成为了如今妇产科临床研究的热点。

章勤教授系浙江省名中医、浙江中医药大学博士生导师、全国第六批名老中医药专家学术经验继承指导老师、全国第二批优秀中医临床人才，现任杭州市中医院妇科主任。章教授从事妇科临床、教学、科研工作30余年，精研医理、学验俱丰，对妇科疑难病证的诊治造诣颇深。笔者有幸跟随章教授学习，今将其针对薄型子宫内膜的治疗策略总结如下，以飨同道。

1 薄型子宫内膜的定义

当前研究多认为薄型子宫内膜患者其临床妊娠成功率偏低，但对薄型子宫内膜的阈值尚无统一的界定，目前主要参考B超检测标准：在晚卵泡期或促排卵后 6～8d或注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）当日或性激素替代疗法（hormone replacement therapy，HRT）孕激素使用日 B超测量子宫内膜厚度＜7～8mm[2]。临床上患者多表现为月经量过少，可致反复流产或不孕，对女性的身心健康造成巨大的影响。

2 病因病机及妊娠策略

2.1 局部因素 薄型子宫内膜形成的局部因素包括由于宫腔操作及各种宫腔内感染、肿瘤等导致的子宫内膜直接损伤、感染、粘连或缺失等，子宫内膜组织的结构和功能受到破坏，对雌激素及血管活性物质的反应性降低，引起内膜过薄，子宫内膜容受性下降继而引发不孕。其中宫腔粘连导致的子宫内膜结构和功能的破坏是造成薄型子宫内膜的一个较为常见且重要的局部病因[3]。章教授在接诊薄型子宫内膜患者时，首先必筛查其病因，多通过宫腔三维超声等辅助检查结合临床表现综合评估其宫腔内环境，了解是否伴随宫腔粘连等局部因素。

祖国医学中，宫腔粘连或其他局部因素使内膜结构和功能异常导致的薄型子宫内膜相当于“月经过少”“闭经”等范畴。一者因金刃刀伤致奇经受损，冲任虚衰，“冲为血海”“任主胞胎”，冲任受伤，蓄藏之气血输送至胞宫受阻，胞宫失养。二者因“胞络者，系于肾”，胞络受金刃之损，亦可致肾失其所藏，肾精亏虚，精水无从滋养胞宫。三者胞络受损，血行瘀滞、冲任虚衰，行血无力，使得瘀血内生，阻滞胞脉、冲任，而致胞宫润养失常。三者合之，肾虚血瘀、冲任气血虚衰，胞宫失于濡养，继而胎孕难成。

故而，针对伴有局部因素的薄型子宫内膜，章教授多以奇经损伤、肾虚血瘀论治，以补肾活血化瘀为基本大法。用方多以河车四物汤为底方加减化裁，佐以肉苁蓉、菟丝子、制首乌、黄精、覆盆子滋补肝肾，以龟板等血肉有情之品填补奇经，使子宫内膜得以修复与增长；再配合鸡血藤、赤芍、丹参等活血化瘀之品，寓补于攻，通其瘀滞，使瘀血得化、新血得生，气血调畅，胞宫得以滋养；同时不忘遵循月经周期之阴阳消长调理助孕。伴有局部因素的薄型子宫内膜患者其肾精多亏虚，奇经多有受损，受孕后常可见少量阴道漏红的症状，故章教授在针对该类患者的保胎用方中以补肾止血为基础，同时加用血肉有情之品填补奇经以安胎元。临证时，对于伴有宫腔粘连的薄型子宫内膜患者，因局部因素导致子宫内膜存在功能和结构的异常，单纯使用药物难以修复内膜，故章教授多建议其以中药治疗与宫腔镜下粘连分离术相结合，通过宫腔镜治疗改善其宫腔内环境。因宫腔镜下粘连分离术后，内膜难以在短时间进行修复，此时运用中药补肾活血以修复其宫腔内膜组织，两者合之则可达事半功倍之效。在宫腔镜治疗的周期中常佐以红藤、马齿苋等清热消炎之品加中药保留灌肠预防宫腔术后感染发生。若患者宫腔内粘连严重，建议次月仍需宫腔镜下治疗以防粘连复发。

2.2 全身因素 若患者经过超声或宫腔镜检查并未发现宫腔粘连等局部因素，又无宫腔操作史，章教授则认为该类患者之薄型子宫内膜与全身因素相关，多见于内分泌失调，如雌激素水平偏低等。雌激素的主要生理作用之一就是促使子宫内膜腺体和间质增生、修复[4]，故雌激素水平偏低与薄型子宫内膜的形成关系密切。由全身因素导致的薄型子宫内膜在祖国医学中同样相当于“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴。《黄帝内经》中言“阳化气，阴成形”，子宫内膜作为有形之物，其形成需为肾之阴精所化，若肾精亏损则无以化形，故肾精亏虚为薄型子宫内膜形成的主要病因。《傅青主女科》中有言：“经水出诸肾。”[5]19中医理论中肾-天癸-冲任-胞宫轴与现代医学中下丘脑-垂体-卵巢性腺轴之意颇为相似，若肾精不足则天癸失养，冲任气血虚衰，胞宫失于濡养，经水无源以出。再则《傅青主女科》云：“妇人受妊，本于肾气旺也，肾旺则以摄精。”[5]43患者肾精肾气多亏虚，难以摄精受妊，易致不孕。

故章教授认为肾精亏损为薄型子宫内膜的主要病因，治疗以补肾填精为大法，注重卵泡期之调治。《傅青主女科》有言：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。”[5]32卵泡期正值经后，为子宫内膜增殖的主要时期，此时血海空虚，以“阴长”为其主要特征，章教授特别注重此期之用药，以补肾填精使“精满、血足”，为后期之受孕奠定基础。组方以四物汤为基础补血活血，遵从“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴”之治则，在黄精、桑椹、何首乌、龟板等滋补肾阴之品基础上佐以补肾助阳药，如仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、山茱萸、覆盆子等平补肾阴肾阳，质润而不腻，助肾阳亦能补益精血；再合以丹参、鸡血藤等活血补血，陈皮、青皮、砂仁等理气行滞，静中有动，既防滋腻之品碍胃，又可使胞宫气血调畅，改善胞宫血供，以助内膜生长。同时，章教授嘱咐患者平素可配合服用蛤士蟆、豆浆等具有雌激素样作用的食物以助疗效。

经过卵泡期的积累，“阴长”至极，重阴必阳，故排卵期为阴盛阳动之际，此期方药中多增加活血理气之品以促排卵，如荆芥、皂角刺等。而后黄体期为“阳长”之时，阴血充沛，阳气渐长，治以补肾温阳为主，以维持黄体功能，方中多加黄芪、巴戟天等益气温阳，桑寄生、川断、枸杞子等补肾养血，并去卵泡期组方中之桑椹、何首乌、龟板等滋阴之品，以期力专效宏。若患者于排卵期已试孕，因其多见内分泌水平低下，章教授常配合口服地屈孕酮片辅助维持黄体功能。“阳长”至极，重阳必阴，行经期血海由满而泻，此期以活血化瘀为主，组方以桃红四物汤为基础因势利导，为下一周期奠定基础。若患者试孕成功，因“胞胎系于肾”，孕后仍需鼓舞肾气、健脾安胎，常加人胎盘片滋肾填精，以收全效。

3 验案举隅

患者张某，女，35岁，2017年8月21日初诊。妊娠史0-0-2-0，备孕。2016年6月曾于孕66天因胚胎停育行清宫术，2017年1月25日于孕63天再次因胚胎停育行清宫术，术后月经量减少，周期同前。末次月经2017年8月18日，平素月经周期规则，7天/30～33天，月经量少，3天净，无痛经。舌质淡、苔薄，脉细涩。四诊合参，中医诊断：月经过少病，辨证属肾虚血瘀证，治以补肾填精、活血化瘀。处方：当归15g，川芎 10g，炒白芍 10g，熟地炭 9g，丹参 15g，制香附 10g，郁金 10g，仙灵脾 10g，肉苁蓉 10g，菟丝子20g，泽兰 10g，生甘草 5g，温山药 20g，黄精 30g，炒白术 15g，覆盆子 20g，陈皮 6g，葫芦巴 10g，鸡血藤 15g。共12剂，水煎服，日一剂，分两次服用，同时配合中成药胚宝胶囊口服，3粒/次，2次/天。并嘱患者月经前1周行子宫内膜容受性超声检查。

2017年9月4日二诊。病史同前，患者诉经间期见到明显拉丝白带，舌质淡、苔薄，脉细。在原方基础上去黄精、覆盆子，加青皮6g、生蒲黄15g。共7剂，服法同前。

2017年9月11日复诊。行子宫内膜容受性超声检查示：子宫上段双层厚约7mm，下段内膜菲薄，双层厚约1.4mm。建议患者下一月经周期行宫腔镜下探查术，患者及家属希望先以中药调理为主。后在原方基础上遵循月经周期加减用药1个月余，患者于2017年10月20日月经来潮，与家属讨论后，于2017年10月30日行宫腔镜下探查术+粘连分离术，术后宫腔形态基本恢复正常。

2017年11月1日复诊。治以益气健脾、活血解毒为主，用药为当归15g，川芎10g，炒白芍10g，制香附 10g，郁金 10g，肉苁蓉 10g，生甘草 5g，温山药 20g，炒白术 15g，茯苓 10g，陈皮 6g，鸡血藤 15g，重楼 6g，路路通 10g，红藤 15g，马齿苋 15g，黄芪 15g，忍冬藤15g。共14剂，水煎服，日一剂，分两次服用。虽然宫腔镜下粘连分解术后提示患者宫腔形态已基本恢复正常，但内膜受损无法短时间恢复，期间粘连复发的可能性极大，故后于12月6日再行宫腔镜下探查术+粘连分离术以观察宫腔内环境并以防粘连复发，术后仍以消炎活血为主治疗1个月。后继续在原方的基础上随月经周期加减变化，患者月经量增多，周期尚准。2018年2月黄体中期复查子宫内膜容受性超声提示：子宫内膜双层厚约8mm。

2018年5月29日复诊。测得HCG阳性，以补肾健脾为法安胎元，在寿胎丸的基础上加减化裁，用药为党参 30g，杭白芍 20g，黄芩 9g，炒白术 10g，桑寄生 15g，苎麻根20g，菟丝子 20g，盐杜仲 12g，阿胶珠 9g，蜜甘草 5g，温山药 15g，陈皮 5g，覆盆子 12g，紫苏梗6g，肉苁蓉10g，川断10g。共7剂，水煎服，日一剂，分两次服用，配合中成药人胎盘片口服，3片/次，2 次/天。

2018年6月4日复诊。患者自诉有少量阴道出血，在保胎方的基础上加用仙鹤草15g、藕节炭15g、墨旱莲10g、白芨粉（吞服）3g。后经进一步保胎治疗后病情稳定，多普勒检查测得胎心，多年的不育终告治愈。

按语：患者有两次胚胎停育清宫术史，多次的宫腔操作使子宫内膜的结构和功能受到损伤，月经量少与其有密不可分的关系。章教授在首诊时即建议患者在月经来潮1周前行子宫内膜容受性超声以评估病情，超声结果提示子宫上段双层厚约7mm，下段内膜菲薄，双层厚约1.4mm，符合薄型子宫内膜的诊断。因患者有多次宫腔操作史，超声虽未提示宫腔粘连，但因超声检查的局限性，薄型子宫内膜伴随宫腔粘连仍不能排除，故建议患者行宫腔镜探查及粘连分离术。这一周期治疗以益气健脾、活血解毒为主，尽可能避免宫腔内操作造成感染。第2个月因宫腔粘连分离术后，短时间内内膜不易修复，为避免粘连复发，再行宫腔镜下探查以防粘连复发。在宫腔镜人工改善宫腔内环境的同时，以黄精、覆盆子、熟地炭等补肾填精，合以丹参、葫芦巴、鸡血藤等品活血化瘀，宫腔镜与中医药治疗相结合，使达事半功倍之效。经这一周期治疗后，患者自诉月经量较前增多，后按月经周期之阴阳消长调理助孕，最终顺利妊娠。但因薄型子宫内膜伴随宫腔粘连的患者以肾精不足多见，孕后常有阴道漏红的症状，故以补肾健脾安胎合以止血之品以安胎元。

4 结语

子宫内膜厚度作为评估子宫内膜容受性的重要指标之一，其对于胚胎着床的成功率有较大的影响。随着辅助生殖技术以及宫腔内操作的广泛普及，对于薄型子宫内膜的临床研究也日趋热门，但对于其病因病机及治疗策略尚未达成共识。章教授在临床诊治中针对薄型子宫内膜患者，首先筛查鉴别其病因是局部因素与还是全身因素，因子宫内膜为肾精所化，故以补益肾精为总的治则，若伴随宫腔粘连等局部因素，则以补肾活血论治，同时配合宫腔镜手术治疗以改善宫腔内环境。宫腔粘连分离后，有些患者虽然已无粘连，但薄型子宫内膜持续存在，章教授认为此时的重点在于改善内膜下血供，常用鹿角霜、葫芦巴、生蒲黄、皂角刺等温通冲任胞络之血脉，一旦内膜下血流达到2级，不论内膜厚度如何，均可以建议患者试孕。若因内分泌失调等全身因素所致，则以补肾填精为大法，注重卵泡期之调治。待患者受孕后，必注重其肾精肾气，不忘补肾健脾以安胎元。章教授针对薄型子宫内膜患者之妊娠策略思路颇为清晰，值得临床推广。