《名医类案》中补中益气汤误治医案研究

刘媛媛陈嘉琪许晗杨婧妍齐心杨必安（指导）

1.北京中医药大学第一临床医学院 北京 100700 2.北京中医药大学中医学院3.北京中医药大学针灸推拿学院

我国古代医学典籍数量庞大，内容丰富，反映了古代医家丰富的临证经验，其中除了记载有大量成功医案外，对失治误治医案也进行了详细的记载和探讨。例如《伤寒论》中有关误治原文多达130余条，并对误治的结果提出了补救措施和治疗方药[1]。于凌[2]抽取了《名医类案》中465例治疗信息翔实但过程存在种种明确失误的医案，探析了其潜在的医学价值。深入研究失治误治医案，可以为现代医家进一步掌握中医辨证论治、标本缓急、三因制宜的精神实质，避免或减少主观臆断、因循失治、拘于标证、误犯时宜、伤其所禀等错误，提供有益的借鉴。

《名医类案》是由明代医家江瓘与其子江应元编纂而成，成书于明代嘉靖三十一年（1552年），后经清代名医魏之琇重订。全书共十二卷，分为二百零五门，记录病案两千四百余则，每则医案大都包括了详细的信息，涉及患者的姓名、性别、年龄、症状、诊断、治疗等，对于重要特殊的医案还会附上编者的按语，对其进行解释说明。其反映了明代以前大多医家的临证经验，为现代研究明代以前的医学成就提供了资料，促进了后世临床医学的发展和进步，也完善了相关的中医理论，便于临床经验的继承与传播，具有重要的文献研究价值和临床参考价值。

补中益气汤最初来源于金元时期著名医学家李东垣[3]的《内外伤辨惑论》，以黄芪为君药，益气固表、补气升阳；人参、甘草为臣药，补脾益肺；白术健脾益气；升麻、柴胡升举下陷之清气；陈皮理气宽胸、升清降浊；当归补血活血、和以血脉，使气畅于脉。补中益气汤临床应用十分广泛，涉及内、外、妇、儿、骨伤、五官等各科，且临床疗效显著，倍受历代医家的推崇。《名医类案》中更是多次使用补中益气汤，所记载的医案超过两百则，为后代留下了丰富的临床治疗经验。笔者撷取其中补中益气汤误治的医案并加以分析，着眼于误治案例，探讨其中的病因病机、诊断治疗、方药运用以及预后转归，以求更好地把握古代医家辨证用药的规律，指导当前临床实践。

1 误治及使用不当原因

误治即指诊断、辨证、治疗的错误。以明确提及“补中益气汤”方名为纳入标准，排除药味相似，但无具体方名的医案，共总结出8则补中益气汤误治的医案。将此8则医案按照误治的原因进行分类，其中虚实不分者2则、治里证未顾及表证者1则、表证误作里证者1则、补益过度者2则、病重药轻2则。

由上可知，前三类为诊断、辨证失误，后两类为治疗用药不当。在临床中，诊断为治疗疾病的第一步，尤为关键，四诊合参为诊断的基础，辨证论治为中医治疗疾病的特色所在。在辨证时，以八纲辨证中的“寒、热、表、里、虚、实”最为重要，若辨证有误，用药则差之千里。其次，治疗用药时也应注意组方以及药物的剂量应符合病证，根据患者的身体状态改变而及时调整，若非如此，则药不对证，可能无效，甚者引发他病。

2 具体医案分析探讨

2.1 虚实不分

2.1.1 案一 《名医类案·卷一·伤寒》载：“虞恒德治一人，三月间得伤寒证，恶寒发热，小便淋涩，大便不行。初病时茎中出小精血片，如枣核大，由是众医皆谓房事所致，遂作虚证治，而用补中益气等药。七八日后热愈甚，大渴引饮，胃中满闷，语言错乱。召虞诊视，六脉俱数甚，右三部长而沉滑，左手略平，亦沉实而长。虞曰：此大实大满，证属阳明经，宜大承气汤。众皆惊愕。虞强作大剂，连进二服，大泻后热退气和而愈。”[4]39

上例医案中患者初为表里同病，外有伤寒内有热邪，用补中益气汤等药之后病情不减，伤寒表证已无，内热加重，转为阳明里实之证。众医过度依赖单一症状，便判断为虚证，不加四诊合参，而妄下定论。

2.1.2 案二 《名医类案·卷三·痰》载：“钱中立治周训导，年五十，时患痰火之症，外貌虽癯，禀气则厚，性不喜饮。医视脉孟浪，指为虚火，用补中益气汤加参、术各五钱，病者服药，逾时反致气喘上升，喘息几殆。钱视，曰：此实火也，宜泻不宜补。痰气得补，火邪愈炽，岂不危殆？先用二陈汤探吐，出痰碗许，其夜安寝。平明仍用二陈去半夏，加朴硝、大黄，下结粪无数，其热始退。更用调理药，旬日始安。吁！不识病机，妄施补泻，鲜有不败事者。”[4]102

癯：消瘦；孟浪：大而无边。本为痰火实证，而因局限于“瘦人多火”和“年老体弱”之经验，不能灵活变通，将实火之证误为虚火，致使症状加重。

此两则医案，皆为虚实之误，误将实证判断为虚证，而犯“虚虚实实”之戒。

2.2 表里不明

2.2.1 案一 《名医类案·卷一·瘟疫》载：“汪石山治一人，年弱冠，房劳后忽洒洒恶寒，自汗发热，头背胃脘皆痛，唇赤舌强，呕吐，眼胞青色。医投补中益气，午后谵语恶热，小便长，初日脉皆细弱而数，次日脉则浮弦而数。医以手按，脐下痛，议欲下之。遣书来问，汪曰：此疫也。疫兼两感，内伤重，外感轻耳。脐下痛者，肾水亏也。若用利药，是杀之也。古人云疫有补有降有散，兹宜合补降二法以治。用清暑益气汤，除苍术、泽泻、五味，加生地、黄芩、石膏，服十余帖而安。”[4]47

患者房劳虚损，又见恶寒自汗、发热疼痛、唇赤舌强及呕吐。恶寒发热为外感表邪之症，医投补中益气并未顾及患者表邪散或未散，只着眼于患者内伤虚损严重。胃脘疼痛，错以为患者乃中气虚损，脾胃运化失司，故胃脘疼痛；自汗发热，错以为乃气虚腠理不固，阴液外泄而自汗，因而服药后“谵语恶热，小便长，初日脉皆细弱而数，次日脉则浮弦而数”，表证未除，病情进一步发展。

孙一奎[5]有言：“治虚损之症，吃紧处工夫，只在保护脾胃为上。”或许正是因为患者内伤虚损过于严重，医家才错投补中益气，但内伤为本、表邪为标，在治疗时要标本兼治，急则治其标，不可畏首畏尾，正所谓“有故无殒，亦无殒也”。只用补法，实非善举。

《赤水玄珠》有云：“古人云疫有补、有降、有散，兹宜合补降二法……”[5]患者温疫而有脐下按痛，明显诱因是“房劳”，脐下虽痛而无其他阳明腑实见症，况有恶热、小便长等表证未除之征，内伤重于外感，因此也并不适合通利泻下之法，恐伤其正。“脐下痛”的辨证，当分虚实以确立治法。汪石山治以清暑益气汤，确实有“治虚损以保护脾胃为上”的精要之意，加生地以补肾，黄芩、石膏以清热，去泽泻防止通利太过而伤正，去苍术以防其温燥之性太过，去五味子防收敛邪气，以治疗此内伤兼外感、虚实夹杂之证，值得学习参考。

2.2.2 案二 《名医类案·卷三·疟》载：“石山翁年愈六十，形质近弱，八九月酷热，时往来休、歙，外有药剂之劳，内有病者之忧，内外弗宁，昼夜不静，至十月初旬疟作，三日午后一发，寒热不甚，喜热恶寒，寒去热来则觉爽矣，口干微渴，临发昏倦嗜卧。左脉沉小而数，右脉浮濡无力，亦近于数，独脾部弦而颇洪，疟去则脉皆大小浮沉相等，惟觉缓弱而已。初服补中益气汤十余贴，病无加减，夜苦盗汗。继服当归六黄汤，先补气血。黄芪每帖四钱，五帖汗止，疟如旧。再服白虎汤，后清暑邪。人参四钱，石膏三钱，知母一钱，甘草六分，米一撮，煎服，十余帖而愈。”[4]138

八九月酷热，为长夏季节，易感暑热之邪，且暑多夹湿。患者感受暑湿之邪，而致疟作，寒热往来，昏倦嗜卧，从脉象来看，是暑邪在表，且湿热困脾之象，外湿与内湿相合，疟去之时，则脉象缓弱。患者年愈六十，形质近弱，可以看出素有气血不足之证，但治疗时初服补中益气汤，病无加减，又服当归六黄汤，仅盗汗止，疟如旧，可见病之关键不在气血不足之里虚之证，而在于表邪，当务之急是清暑邪，用白虎加人参汤清热生津，邪去则病安。

2.3 补益过度

2.3.1 案一 《名医类案·卷三·疟》载：“一人年十七八时，因读书忍饥感寒得疟，延缠三年。疟愈，寒气脐左触痛，热熨而散。仍或发或止，后因新娶往县，复受饥寒，似病伤寒，吐，二日夜不止，即服理中汤、补中益气汤、固本丸、补阴丸、猪肚丸，其吐或作或止，饮食少进。续后受饥劳倦，食则饱闷，子至午前睡安略爽，食稍进，午后气升，便觉胀闷，胸膈漉漉水响，四肢微厥，吐水或酸或苦，亦有间日吐者，大便燥结，小便赤短，身体瘦弱，不能起止……”[4]138-139

此人禀赋不足、身体虚弱，症见不耐饥寒、腹胀闷痛、食欲不佳、呕吐，此乃脾虚不运、气机郁滞，过用温中、益气、固本、补阴、清热之品，使脾气未健，气机壅滞更甚，导致病情日轻夜重。“日则阳得其位而气旺，故病减；夜则阳失其位而气衰，故病重。”[4]139故气的衰旺与否影响着病情的变化。脾虚则生湿化饮，气郁不能行湿，水饮湿邪聚于上焦，吐酸、吐水、胸膈漉漉水响皆因于此；呕吐不止，伤津耗液，津液不足以濡润肠道，导致大便秘结。所以此人不应补益过度，当用温热辛散之品。辛能散能行，具有行气、发散、行血的作用，如生姜、附子，散郁收湿，但患者亦有伤津之势，收湿之时亦要防止津液再伤。患者脾胃不运，大量服药更导致脾胃再伤，脾胃为后天之本，缓用益气养血之品，可培补后天之本，又不至气机壅塞加重，使胃气恢复，气行血润燥除。

2.3.2 案二 《名医类案·卷三·疟》载：“一人年三十九，久疟。医用补中益气汤，或止或作，延及半年。因解发结，劳伤咳嗽，医以前方加半夏、五味，遂致喉痛声哑，夜不能寝。请汪视之。右脉浮濡，左脉小弱。曰：经云阴火之动发为喉痹是也。此必色欲不谨，久服参、芪，徒增肺中伏火耳。令以甘桔汤加鼠粘子、蜜炙黄柏煎服，二帖喉痹除而声出。继服保和汤，五帖而安。”[4]134

上例医案中，患者久患疟疾，按医嘱服用补中益气汤半年余，疟疾时作时休，后因劳倦出现咳嗽症状，用补中益气汤加半夏、五味子反致喉痛声哑而夜不安寐。以上病症的出现，是因为长期服用补中益气汤，其中人参、黄芪二药性温，且补益之力强，人参又有燥性，损耗肺中阴液而使肺中伏火妄动。后以甘桔汤加鼠粘子、蜜炙黄柏清泻肺火，再服保和汤止嗽宁咳，因而痊愈。

2.4 病重药轻

2.4.1 案一 《名医类案·卷二·内伤》载：“黄氏子年十六岁，九月间患疟，五六发，即以常山饮截之，遂止。数日后，夜半因惊恐出汗，遂发热不止，医仍作疟治，不效。或者认作伤寒，投以消导之剂，增剧，日稍轻，夜热尤重，已经八日矣。召仲视之，诊得六脉浮大无力，按之豁然，外症谵语不食，耳聋大叫。问之有何苦，则曰：遍身痛，腹中胀，为热所苦，投以补中益气汤，八贴不效。复请他医，作内伤饮食、外感风寒，用解表消导二剂，益加大热，如炙如火，昏愦，目不识人，言语谬妄，耳聋无闻。复召仲，仲曰：此内伤不足之症无疑。前药虽未获效，精神渐觉清爽，早间热亦稍轻。原因疟后脾气大虚，加之寒凉消导之剂复伤元气，药力未至，仍用前方，人参加作三钱，黄芪四钱，炮姜、肉桂各三分，熟附五分，与二贴，热减半，耳微闻，言有次，减去桂、附，大剂参、芪，十余剂，小便频，再加益智仁五分而愈。”[4]73-74

患者患疟，以常山截疟治之，后又误以为伤寒投以消导之剂，虎狼之药，药力峻猛，且病情迁延日久，正气已虚，伤其根本。患者六脉浮大无力，按之豁然，外症谵语不食、耳聋大叫、遍身痛、腹中胀，为热所苦，实乃脾胃伤、元气衰之内伤证，脾胃为后天之本，气血生化之源，投补中益气汤而未治愈，是因为脾气大虚，药力未至之故。

2.4.2 案二 《名医类案·卷五·汗》载：“虞恒德治一人，得内伤虚证，发热，自汗如雨不止，服补中益气汤十数贴，不效。虞以前方加减，每贴用蜜制黄芪一钱半，人参一钱，白术、甘草、陈皮各七分，当归、白芍各一钱，升麻、柴胡各一分，加桂枝三分，麻黄根七分，浮小麦一撮，炮附子三分。三贴而汗止，热亦退，寻安。”[4]206

患者内伤虚证发热，自汗如雨，且内伤虚证发热汗出日久，里虚表亦虚，腠理不密，卫气空疏，滓液发泄，故表虚自汗亦甚。初服补中益气汤不效，乃病重药轻，加重方中补益之药的剂量，并且加桂枝、炮附子、麻黄根、浮小麦，实表补阳，使阳气固而汗自敛，卫气密而汗自止。又由于津血同源，汗出日久必有血虚，当归白芍乃是补血养血之意。

3 临证经验总结

《名医类案》在记载误治医案时，会穿插医家的临证经验，特别是在先误治后治愈的医案中，医家会分析临证之时需要注意的地方，现总结如下，供读者临证之时参考。

3.1 病机 临证之时，首先应紧抓病机，四诊合参。《名医类案·卷三·痰》“钱中立治周训导”一案有云：“不识病机，妄施补泻，鲜有不败事者。”[4]102理论上，医生都应知道治病时需把握病机，但在临证之时，有时容易看到某个症状而妄下定论，不加四诊合参，最终导致误治。如在《名医类案·卷一·瘟疫》“汪石山治一人”中将“脐下痛，肾水亏也”之虚误认为“医以手按，脐下痛，议欲下之”之实，由此可见，不能以“拒按”与“喜按”作为虚实之分的唯一判断标准，而需要四诊合参，仔细辨别。

脉诊在四诊中占有重要地位。《名医类案·卷一·伤寒》“虞恒德治一人”一案的某些医者，看到“茎中出小精血片”便当作虚证治疗，完全忽视大实大满的脉象，犯虚实之误，正如张景岳[6]曰：“虚实之要，莫逃乎脉。”脉诊在辨别虚实病机中有不可替代的作用。

3.2 药物

3.2.1 药物特性的重要性 《名医类案·卷三·疟》中载：“汪曰：脏腑习熟于药，病亦见化于药，再无如之何矣。”[4]139药性包括四气、五味、升降沉浮、归经、有毒无毒等诸多方面，徐灵胎[7]总结道：“凡药之用，或取其气，或取其味……或取其所生之时，或取其所生之地，各有其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑，深求其理，可自得之。”医家在临证之时需针对脏腑的特性处方用药，药物作用后疾病才会好转或痊愈。临证时应掌握药物与病机的关系，方能合理用药。

3.2.2 药物剂量的重要性 《名医类案·卷五·汗》中用补中益气汤原方十余贴不效，后对补中益气汤进行加减，并改变其中的药物剂量，三帖而安。近年来关于中药剂量的研究不在少数，如金鑫等[8]就以不同黄芪剂量的补中益气汤治疗脾虚气陷型Ⅲ型内痔患者，认为大剂量黄芪的补中益气汤治疗脱垂性痔的效果优于小剂量黄芪的补中益气汤。临床医生应根据患者的具体情况准确调整中药的剂量，从而取得更好的疗效。

3.3 药物起效的必要条件 药物是否起效受到多方面因素的影响，医家需要从多方面进行把关，同时也离不开患者的密切配合。

3.3.1 药证相合 药物对证是开具一张处方时最重要的条件，应在充分四诊合参、辨证论治的基础上才可处方用药，同一疾病有不同的证型，同一证型也可以出现在不同的疾病中，即“同病异治，异病同治”，因此临床用药时要仔细分析，灵活变通。

3.3.2 把握剂量 中药的用量不同，则作用各异，合适的剂量是药物起效的关键，当病轻药重时，可能会带来很多副作用，如耗伤津液、耗气动血、损伤脾胃等；当病重药轻、药力未至时，此时医者切不可误认为辨证错误，而误入歧途，应保持信心，增加药力，便能药到病除。医者在处方用药后，应尽可能地观察患者服药后的表现，及时随访，随症加减。

4 结语

补中益气汤作为经典名方之一，从古至今，在临床上运用极其广泛，但误治者亦不在少数，其中药味虽平和，但各有其偏性，使用不当则会延误治疗，甚至加重病情。通过这8则医案，笔者发现其实误治原因并不复杂，虚实不分，则易犯“虚虚实实”之戒；表里不顾，则邪气不得散，导致里虚不得治；而药量的把控不当也是误治的重要原因，过多或过少都难以治病。从误治医案中笔者总结出许多宝贵经验，以供临床参考与应用。首先在诊断疾病时应注意四诊合参，症状纷繁复杂，但在辨证时要抓住关键点，如对寒热的喜恶，分泌物、排泄物的颜色等，往往可以反映出寒热的实质；舌诊亦是不可忽视的重要部分，尤其对于脾胃疾病的诊断具有指导性；另外，不可以忽略脉诊，正如《内经》所言：“精微在脉，不可不察。”明确病机，方能做出正确诊断，治疗前后也可以通过脉象对比来进行疾病变化的判断。再者应根据患者情况选择不同的药物以及药物剂量，以药物之偏性来纠正疾病所表现出来的阴阳气血偏盛偏衰，四气五味皆有其独特作用，以使身体达到阴阳平调的状态。最后，医家应尽量了解患者用药后的情况，及时调整，随症加减，不可为图方便而不察不问，以防药不对证、药重病轻以及用药时间过长等问题。

中医临床资料中，尤其是近现代的医案记载，往往注重经验传承，而容易忽视临床失败病例带来的经验教训。总结前人失误经验，可警示后学，从而提高临床疗效，更好地服务病患。