地方政府购买基本公共卫生服务绩效评价指标体系研究

梁 爽，白宝光

（内蒙古工业大学 经济管理学院，内蒙古 呼和浩特 010080）

一、引 言

目前，我国许多省、市普遍采取财政资金补偿方式投入基本公共卫生服务，资金补偿费用以辖区常住人口数乘以人均标准来分配。由于没有与服务的数量、质量挂钩，没有引入竞争机制，使得现阶段我国基本公共卫生服务普遍存在落实不到位、服务效率低、资金浪费等问题。近年来，各级政府积极探索以购买的形式提供基本公共卫生服务，而基本公共卫生服务质量和成效能否实现预期，能否改变现阶段存在的问题，绩效评价是一个重要的手段和工具，绩效评价指标体系的设计则是研究绩效评价的核心内容。

二、政府购买基本公共卫生服务绩效评价现状

政府购买基本公共卫生服务是指在提供基本公共卫生服务中引入竞争机制，改变传统行政补偿的方式，通过合同外包、凭单制等方式交给符合公共卫生服务标准的医疗卫生机构来提供，政府监督和评估服务的数量和质量，并根据结果拨付资金。目前已经开展政府购买基本公共卫生服务的省份有:河北、河南、安徽、山东、青海、江苏、浙江、山西、湖南、广西、上海、北京、重庆等地。这些省份选择部分市、县试点，如河北沧州、河南武陟、安徽萧县、山东潍坊、青海海晏、江苏苏州、江苏吴江、浙江淳安、山西和顺、湖南长沙、广西柳州、上海浦东、北京海淀、重庆黔江、重庆荣昌等地区。本文将从政府购买基本公共卫生服务绩效评价的政策规范、评价主体、评价内容、评价方式、评价结果及运用等五个方面归纳总结。

（一）政策规范

在政策规范方面，如国务院颁发国办发〔2013〕96号，财政部颁发财预〔2014〕13号，财政部、民政部、国家工商总局颁发财综〔2014〕96号等文件对政府购买公共服务绩效评价要求有所提及。此后，各级地方政府按照中央精神，相继出台了有关政府购买公共卫生服务绩效评价具体实施意见。例如河南省政府出台《购买农村公共卫生服务操作指南》、青海省政府出台《购买基本公共卫生服务项目考核办法》、重庆市卫计委、财政局出台《关于建立政府购买基本公共卫生服务机制的指导意见》等。

（二）评价主体

在评价主体方面，各地或成立专门绩效评价小组或监督小组，或直接委托第三方专业机构进行绩效评价。例如山东省潍坊市建立了由卫生计生、财政等相关职能部门以及公共卫生专家、乡镇干部、群众代表等组成的市、县两级绩效考评委员会；河南省武陟县卫生局成立基本公共卫生服务绩效评价专家库，针对不同的评价内容，组成评价小组，同时聘请人大代表、政协委员、群众代表与财政、审计等部门干部组成第三方监督评价小组；江苏省镇江市则委托国家统计局城调队对居民健康档案建档情况及基本公共卫生开展情况进行调查。

（三）评价内容

国家基本公共卫生服务绩效考核指标主要包括:组织管理、资金管理、项目执行、项目效果四个部分。以项目执行情况为例，建档率、访视率、服药率等都是必要或者其中的考核指标。而项目执行效果较难考核，多是通过满意度、知晓率等指标进行考核。如青海省政府结合本地特色构建了地方病控制、新生儿疾病筛查、中藏医药治未病等指标；北京市海淀区指标体系包括一级指标和二级指标，一级指标主要对管理机构、公共卫生管理、基本医疗服务、中医药服务、满意度、政府重点推进、针对学生群体开展的工作等进行考核，二级指标是对一级指标的细化，如政府重点推进下设家庭医生式服务、对口支援、知己健康管理、家庭保健培养等二级指标。

（四）评价方式

评价方式上，通常采用自我评估与他方评估相结合方式。首先，由承接机构自查自评，承接机构将材料整理上报给上一级单位，由县级卫生部门进行组织考核。其次，由市级卫生部门或第三方机构再对承接机构进行抽查、审核。如重庆市实施两级绩效考核，先由承接机构对服务项目落实情况形成书面报告，区县级成立绩效考评专家委员会实施具体考核，市财政局、卫生部门对承接机构公共卫生服务补助经费投入与使用情况进行督查考核；青海省海晏县采取承接机构自查自评，再结合第三方专业机构和服务对象代表对其完成数量、质量、资金管理和居民满意等方面的综合评价。

（五）评价结果及运用

评价结果及运用方面，多数地方政府都将最终的评价结果与资金补助相挂钩。如重庆市将承接机构绩效考核得分在90分及以上的，全额支付补助经费，不及90分但高于60分的，按实际完成工作量比例支付补助经费；不及60分的，按实际完成工作量比例的50%支付补助经费；安徽省萧县按照年终考核成绩排名位于前3名单位分别奖励6、4、3万元，同时对后3名单位分别罚款6、4、3万元；安徽省池州市贵池区更是将绩效评价结果与奖励性绩效工资总量、财政补助、评先评优、职务变动等挂钩，强化结果运用，提升工作动力，建立健全激励机制。

三、指标体系构建

（一）指标选取依据

为更科学的选取指标，本文梳理国内相关研究与地方实践，发现关于政府购买基本公共卫生服务绩效研究并不多，表1列举了我国部分省市对政府购买公共服务以及基本公共卫生服务绩效评价的主要指标。

表1 部分省市政府购买公共服务及基本公共卫生服务绩效评价指标

魏中龙、王小艺等（2010）运用系统工程的DELPHI方法构建政府购买服务效率评价的指标体系，采用SOMS神经网络建立政府购买服务效率评价模型［1］。张萌等（2011）采用改进的德尔菲（Delphi）专家咨询法和模糊综合评判法对农村孕产妇保健服务进行评价［2］。吉鹏、李放（2013）运用数据包络分析，设计了以政府投入、产出为一级指标，人力资源数、资金支出额、硬件设备数、养老服务覆盖率、项目、人员数量、满意率为二级指标的政府购买居家养老服务效率评价模型［3］。

通过梳理以上省市政府购买公共服务及基本公共卫生服务绩效评价政策文件，目前绩效评价指标体系构建普遍遵循了“投入—过程—产出—结果”的逻辑框架。按隶属度分析，项目投入评价包含了资金投入等指标的评价；项目过程评价包含了对服务管理、机构运行等指标的评价；产出评价包含了效率、质量、效益的评价。

（二）指标体系的内容与构建

王浦劬教授等曾提出“三元一体”分析框架［4］，本文将结合该框架构建指标体系。政府购买基本公共卫生服务这一过程涉及基本公共卫生服务的提供、购买与消费三个环节，即为“购买者—承接者—使用者”。政府作为购买者，负责购买服务的出资和管理；医疗卫生机构作为承接者，负责服务的执行和供给；公民作为使用者，是服务的真正受益者。不同参与者对政府购买基本公共卫生服务的预期、需求和评价标准也有所不同。因此，在构建政府购买基本公共卫生服务绩效评价指标体系时，需要综合考虑政府部门、服务提供机构和公众的不同意见，才能保证科学、客观和准确评价政府购买基本公共卫生服务绩效水平。

本文按照参与主体划分，从政府、承接机构、公众三个维度构建我国地方政府购买基本公共卫生服务绩效指标体系，结合“投入—过程—产出—结果”逻辑框架，初步设计指标体系。为确保专家咨询的质量，本研究选取了12位专家，包括各级卫生行政人员4人（33.3%），财政部门人员2人（16.7%），政府办公室人员2人（16.7%），基层医疗卫生服务机构人员2人（16.7%），政府绩效管理教学或科研人员2人（16.7%）等不同岗位。总体来说，专家们学历较高，本科学历以上占83.3%；并且12位专家都在该领域工作10年以上。

通过两轮德尔菲法，最终确立了3个一级指标、5个二级指标、31个三级指标体系。两轮专家积极系数分别是100%，权威系数都大于0.7，修正后指标变异系数在0～0.194 2范围波动，协调系数分别0.618和0.709（P均为0.000）。因此，专家对本研究的积极系数和权威程度较高，专家意见协调性较好，得到的指标体系科学、内容较为全面，如表2所示。

表2 地方政府购买基本公共卫生服务绩效评价指标体系

1.政府维度

在政府购买服务过程中，政府作为购买者，既是出资人，又对整个购买过程有监督和管理的职责。具体来说，政府具有遴选承接主体、项目资金拨付、业务指导、监督管理等职责。因此，从政府角度对购买基本公共卫生服务进行绩效评价，应该综合考虑政府购买基本公共卫生服务的政府投入、政府监管过程两个方面，考核对象应该包括财政部门、卫生部门等，考核主体可以是上级主管部门或独立的第三方机构。

（1）政府投入指标。政府购买基本公共卫生服务过程中投入的各种资源都是源于政府财政资金的支持，资金是国家基本公共卫生服务项目顺利实施的财力保障，因此，应该包括资金、人员、信息等方面资源投入，如表3所示。

表3 政府投入指标绩效考核表

（2）政府监管指标。政府在购买基本公共卫生服务过程中承担着监督与管理重要职责，购买服务开展的好坏以及能否持续发展，很大程度上取决于政府的监管机制。因此，政府购买基本公共卫生服务绩效评价需要考虑政府监管是否到位，这也是评价在购买服务过程中政府工作的一项重要的指标，如表4所示。

表4 政府监管指标绩效考核表

2.承接机构维度

在政府购买基本公共卫生服务过程中，各类基层医疗卫生机构作为承接者，接受政府的委托，完成国家基本公共卫生服务13类任务。政府部门或第三方评价机构可以根据承接机构的服务能力以及服务数量、质量等各项指标对承接机构进行评价。

（1）承接机构组织管理指标。承接机构组织管理好坏同样影响着承接机构服务绩效水平的高低。一是医疗卫生服务人员专业素质和学习培训次数是决定着服务质量高低的因素之一。二是医疗硬件设施配备是政府购买公共卫生服务硬件支持。三是医疗事故少、安全性高说明承接机构能够让患者得到适宜的治疗、合适的用药，如表5所示。

表5 承接机构组织管理绩效考核表

（2）服务产出指标。服务产出指标主要从服务产出的数量进行考察，具体包括电子健康档案管理服务、健康教育开展情况等13项指标。计算公式参考《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，如表6所示。

表6 服务产出绩效评价考核表

续表6

3.公众维度

在政府购买服务过程中，公众作为服务的使用者，可以免费享受国家基本公共卫生服务。本文决定采用问卷调查的形式由居民对服务提供方进行评价，公众对服务的质量、态度、次数等方面满意度和健康状况的改善等进行打分，如表7所示。

表7 公众评价指标考核内容

（三）指标权重设计

1.建立层次结构模型

首先，本文在政府购买基本公共卫生服务绩效评价指标体系的基础上构建起层次结构模型，如图1。

图1 地方政府购买基本公共卫生服务绩效评价层次结构模型

2.构造两两比较判断矩阵

建立层次分析模型后，我们需要在各层次元素之间进行两两比较，构造出比较判断矩阵。下面给出1-9标度方法，如表8所示。

表8 判断矩阵重要性标度及其含义

续表8

3.指标权重的计算及一致性检验

计算各层级指标的相对权重相当于计算判断矩阵最大特征根及其对应的特征向量的问题，本文采用算术平均法计算权重向量，其计算步骤如下:

首先，将判断矩阵中的每一列元素进行归一化处理，则归一化后的每一个元素为:

其次，将做归一化处理以后的数据按行相加，其具体的公式为:

最后，对向量w=(w1,w2,w3,…wn)T进行归一化处理，其计算公式为:

则计算出的向量w=(w1,w2,w3,…wn)T即为所求特征向量的近似解。获得特征向量以后可以通过以下公式计算判断矩阵的最大特征根，其中B代表判断矩阵。

由于专家在对指标的重要程度进行判断的过程中可能存在着彼此矛盾的现象，还需对判断矩阵进行一致性检验，通过了一致性检验说明专家对指标判断的内部的一致性比较强。一致性检验的公式:

C.R代表判断矩阵的一致性比率，R.I表示判断矩阵的平均随机一致性指标（见表9），C.I是指判断矩阵的随机一致性指标。一般来说，当C.R＜0.10时，就可以认为判断矩阵一致性水平可以接受，否则判断矩阵的一致性水平较低，需要对其进行调整。

C.I的计算公式为:

其中，λmax为判断矩阵的最大特征根，n为判断矩阵的阶数。

表9 平均随机一致性指标R.I值

4.问卷调查与数据收集

根据上面的层次结构模型，本文设计出了《地方政府购买基本公共卫生服务绩效评价指标权重调查问卷》，该调查问卷要求专家对同一层次的各个指标的重要性进行两两比较，判断尺度“1”代表“A和B同样重要”、“3”代表“A比B稍微重要”、“5”代表“A比B重要”、“7”代表“A比B重要得多”、“9”代表“A比B绝对重要”，如果介于上述两个相邻判断尺度之间，则可以选择2、4、6、8。笔者将绩效评价指标权重调查问卷发放给参加过指标筛选的12位专家，回收率100%，有效率100%。本文将问卷调查结果转化为两两判断矩阵后，采用几何平均数的方法将专家对同一个判断的得分求几何平均值，从而将12位专家的判断合为一个矩阵。几何平均数的计算公式如下:

5.一级指标权重确定

经过问卷数据转化并计算几何平均数，可以得到判断矩阵H（H=地方政府购买基本公共卫生服务绩效；A=政府，B=承接机构，C=公众），那么，相对于总目标地方政府购买基本公共卫生服务绩效而言，各准则之间相对重要性的比较，构造两两对比判断矩阵H，同时采用算术平均法计算特征向量和最大特征根，将每一列归一化处理，见表10。

表10 经过几何平均值计算的一级指标判断矩阵H

表11 每列归一化处理以后的判断矩阵

将表11的每一行相加，得到一个列向量U:

将表向量U进行归一化处理得到新的向量W:

向量W(0.29820.38180.3200)T就是判断最大特征根的特征向量，也是一级指标的相权重。最后进行一致性检验，由公式（4）计算出λmax的值3.004 3，根据公式（6）计算出C.I的值为0.002 1。由于一级指标的判断矩阵为3阶，由表查找得知，R.I的值是0.58，根据公式（5），计算出C.R=0.003 6＜0.10，因此，可以判断矩阵H具有内部一致性。

6.所有指标相对权重的计算和一致性检验

根据一级指标判断矩阵的计算原理，可以计算出剩下的二、三级指标相对权重，并对其进行一致性检验。由于公众指标中只下设一个居民满意度二级指标，因为只有一个元素，所以权重就为1，不需要再计算。在服务产出指标中下设的13个基本公共卫生服务项目指标，多数专家认为这13项指标同等重要，因此也不需要再进行问卷填写，权重均等即可。经过计算，得出地方政府购买基本公共卫生服务绩效评价指标的相对权重，如表12所示。

表12 地方政府购买基本公共卫生服务绩效评价指标体系

续表12

在计算相对权重的过程中，也对各矩阵进行了一致性检验。当C.R＜0.10时，说明该判断矩阵通过一致性检验，如表13所示，本文的判断矩阵都通过了一致性检验。

表13 据判断矩阵的一致性检验数值

四、结 语

本文运用层次分析法最终确定了各个指标权重的大小，其中政府、承接机构、公众指标分别为0.298 2、0.381 8、0.320 0，三者权重分配较为平均，说明政府、承接机构、公众对政府购买基本公共卫生服务绩效评价都很重要，但相比较而言，承接机构指标影响更大些。在各项二级指标中，公众满意度权重最大，公众满意度权重最高反映了政府部门对公众的重视程度高；其次是服务产出说明该指标也是影响政府购买基本公共卫生服务关键性因素，因为产出数量能够直观地看到服务效果，因此，权重也较高。通过计算，政府监管权重要高于政府投入权重，说明政府在购买服务过程中监管职责不容忽视。除此之外承接机构的组织管理也影响着整体绩效水平，但相对比重较小，说明重要程度较低。由于缺乏实证分析，仍需要进一步研究和完善，达到构建绩效评价体系的最终目的。