妇科肿瘤：从“挽救生命”到“追求质量”

王丽云

华克勤  

复旦大学附属妇产科医院党委书记、主任医师、教授、博士生导师，中国医师协会内镜医师分会副会长，上海市医学会妇产科专科分会前任主任委员、妇科肿瘤专科分会候任主任委员。在妇科微创、肿瘤内分泌、生殖道畸形重建等方面具有丰富经验。

将来，越来越多的妇科恶性肿瘤患者将得到更好治疗，兼顾治疗效果与生活质量、生育功能。

宫颈癌：发病率有望大幅降低，治疗更注重生活质量

宫颈癌是发病率最高（我国宫颈癌发病率为12.96/10万）的女性生殖系统恶性肿瘤，几十年来在防治方面发生的变化也最大。

HPV疫苗的普及有望降低宫颈癌发病率

宫颈癌是目前唯一病因明确的妇科恶性肿瘤。研究证实，高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染，是引起宫颈癌前病变及宫颈癌的原因。80%的妇女一生中可感染HPV，通常在8～10个月内自然清除，只有5%的妇女呈持续感染状态，5～15年后导致宫颈癌发生。

由于病因明确，宫颈癌是目前唯一可以做到一级预防（病因预防）的恶性肿瘤。2006年美国食品药品管理局正式批准HPV疫苗上市，应用于宫颈癌的预防，标志着宫颈癌防治进入一个新时期。目前，主要有HPV 2价疫苗（针对HPV 16和18亚型）、HPV 4价疫苗（针对HPV 6、11、16、18亚型） 和HPV 9价疫苗（针对HPV 6、11、16、18、31、33、45、52、58亚型）。HPV疫苗的逐步普及，有望降低宫颈癌的发病率。

“三阶段筛查法”可早期发现宫颈病变

随着妇科体检的普及、宫颈细胞学检查和阴道镜检查技术的进步，我国宫颈癌前病变的诊断率明显提高，宫颈癌的发病率明显下降。以前，巴氏涂片这一传统的宫颈癌筛查方法为及时发现宫颈癌做出了重要贡献，但误差较大。随着科技的发展，人们为了更精确地筛查出宫颈癌，发明了更先进的“液基细胞学检查”，大大提高了检查速度和诊断准确性，同时还能发现癌前病变、微生物感染（如真菌、滴虫、病毒、衣原体等）。

具有宫颈癌高危因素的女性应定期进行宫颈病变筛查，即“三阶段筛查法”：宫颈细胞学检查、HPV检测、阴道镜下宫颈组织学活检。

宫颈上皮液基细胞学检查结果分为正常范围细胞、炎症细胞（包括微生物感染）、不明意义的不典型鳞状细胞（ASC，包括ASCUS与ASC-H）、低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）、高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）、鳞癌（SCC）、不明意义的不典型腺细胞（AGC）、腺癌（AC）等。HPV检测是取宫颈脱落细胞，通过基因检测看细胞内是否有HPV感染。以上两种检查有异常者，需进行阴道镜检查，对宫颈可疑病变进行组织活检及病理学检查。

“三阶段筛查法”能检测出绝大多数宫颈病变，可早期发现宫颈癌前病变和宫颈癌，使患者得到及时治疗。

治疗更注重提高生活质量、保留生育功能

近二十年来，随着发病年轻化及生活水平的提高，宫颈癌患者对治疗后的生活质量要求也较高，宫颈癌的治疗不再“一刀切”，而是根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况等综合考虑，一般采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。如今，随着腹腔镜、达·芬奇机器人、单孔腹腔镜等微创技术的陆续应用，宫颈癌的治疗，正在尽可能地实现微创化。同时，保留生育功能的宫颈锥切术或广泛宫颈切除术、保留卵巢内分泌功能的卵巢移位术、保留女性正常性生活的腹膜代阴道术等手术方式，新化疗方案，以及靶向治疗、免疫治疗等综合治疗措施，都有助于保留患者的生殖内分泌功能、生育功能及生理功能。

值得一提的是，近十年来，越来越多年轻的早期宫颈癌患者的生育功能得以保留，部分患者成功当上了妈妈。根据肿瘤浸润程度的不同，宫颈癌可分为原位癌和浸润癌。原位癌患者可以進行宫颈锥切术，保留子宫。早期浸润癌患者可以进行保留生育功能的治疗。比如：IA1期（浸润深度1～3毫米）患者，如果“切缘干净”且没有血管和淋巴管浸润、宫颈管诊刮阴性，可进行宫颈锥切术（LEEP）;IA2期（浸润深度3～5毫米）患者可行宫颈锥切术加腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术;IB1期患者，如果病灶小于2厘米、局限于宫颈且没有淋巴结转移，可行广泛宫颈切除术加腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，保留子宫体。

子宫内膜癌：手术范围缩小，部分患者可保留生育功能

子宫内膜癌的发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中位列第二，占妇科恶性肿瘤的20%～30%。

发病率上升快，大多预后较好

近年来，由于生活水平提高、人口老龄化等因素的影响，我国子宫内膜癌发病率呈显著上升趋势，总体发病率约为8.77/10万。在上海、北京等地区，子宫内膜癌发病率已跃居女性生殖系统恶性肿瘤首位。

目前认为，子宫内膜癌可能有两种发病机制。一种是雌激素依赖型，子宫内膜在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下发生病变，绝大部分为子宫内膜样腺癌，占大多数，预后较好，患者常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育及绝经延迟。另一种是非雌激素依赖型，发病与雌激素无明确关系，包括浆液性癌、透明细胞癌等，较少见，恶性程度高，预后不良。

绝经期前后不规则阴道流血是子宫内膜癌的早期症状。只要重视不规则阴道流血，大部分子宫内膜癌患者是可以做到早期发现的。诊断性刮宫是最常用、有价值的诊断方法。

诊断“金标准”是宫腔镜下子宫内膜活检并做病理学检查。因诊断性刮宫往往会给患者带来剧痛，且反复刮宫还会导致正常内膜过度损伤，故近年来，子宫内膜吸取活检技术被推广用于筛查，不仅可明显减轻患者痛苦，还具有费用低廉、手术时间短等优点。

缩小手术范围，提高患者生活质量

长期以来，手术是子宫内膜癌的主要治疗方法，标准术式为：全子宫切除+双侧卵巢和输卵管切除+盆腔淋巴结清扫（部分高危患者行腹主动脉旁淋巴结清扫术）。肿瘤累及宫颈的患者，需要接受子宫广泛切除术。近年来，秉承微创化、尽量提高患者生活质量的理念，在保证治疗效果的基础上，子宫内膜癌的手术范围越来越小。

接受盆腔淋巴结清扫的患者，术后容易发生下肢淋巴水肿，严重影响生活质量。现在可以先进行前哨淋巴结活检，根据活检结果再确定是否进行盆腔淋巴结清扫及清扫范围。

迫切要求生育的早期患者（分化好、无肌层浸润）可以先采用大剂量孕激素治疗，等病情缓解后尽快完成生育，再进行手术治疗。为了提高“保育”治疗的完全缓解率及其后的妊娠率，可采用宫腔镜联合孕激素治疗的方案：先在宫腔镜直视下彻底切除病灶，同时保护正常内膜，随后采用大剂量孕激素治疗。

卵巢癌：早期发现仍较困难，治疗进展不多

在妇科恶性肿瘤中，尽管卵巢癌的发病率次于宫颈癌和子宫内膜癌，居第三位，但死亡率却居首位。在已就诊的卵巢癌患者中，70%～80%为晚期，治愈率较低，5年生存率不足30%。

难以被早期发现，超声检查、肿瘤标志物有助筛查

与宫颈癌、子宫内膜癌不同，卵巢癌深藏于盆腔中，“发展”空间大，与“外界”没有“交流通道”，很难被早期发现，特别是在还没有超声检查的年代。而且，卵巢癌患者早期症状不明显，往往在肿瘤逐渐增大，腹痛、腹水等症状越来越明显时，才被发现。

近三十年来，随着影像学技术的发展和相关肿瘤标志物的应用，用于筛查卵巢癌的方法主要有两种。

一种是经阴道超声，它可以精确地测量卵巢的体积，且没有创伤。但是由于超声本身的局限性，不能分辨良性还是恶性，不能发现卵巢大小正常情况下的病变，且主观性强、假阳性率高、特异性差。

另一种是糖类抗原CA125，在多数卵巢浆液性腺癌中呈阳性，诊断准确率可达80%以上，但特异性差，在非卵巢恶性肿瘤、子宫内膜异位症等疾病中也可升高，且有50%的早期卵巢癌患者CA125可以不升高。

近年来，国内外学者不断寻找特异度、灵敏度高的血清肿瘤标志物，如人睾丸分泌蛋白4（HE4）、可溶性间皮素相关蛋白（SMRP）、人激肽释放酶（HK）、骨桥蛋白（OPN）等，以及血清肿瘤标志物的联合检测等，取得了一系列进展，在超声辅助下可显著增加诊断的灵敏度和特异度。

治疗以手术、化疗为主

治疗卵巢癌目前仍以手术为主。暂时无法手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为手术创造条件。其他治疗方法包括放射治疗、免疫治疗、靶向治疗等。

以往，卵巢癌术后的病理学分型并未对治疗起到很大帮助，仅能为基本的化疗方案提供参考。近年来，靶向治疗药物的引进、治疗方案与策略的进一步优化，都为卵巢癌的治疗提供了新方向。然而，当前手术、化疗的有效率已逐渐进入瓶颈期。将来，从诊断到治疗，从基础到临床各层面，针对卵巢癌发生起源和分子分型展开探索，必將进入更为精准的分子诊断与治疗领域，为改善患者的预后带来希望。