肺癌：从“默默无闻”到“头号”恶性肿瘤

熊萍

廖美琳  

上海交通大学附属胸科医院首席专家、主任医师，上海交通大学医学院兼职教授。曾任上海市肺部肿瘤临床医学中心主任、上海市胸部肿瘤研究所副所长、中国抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员。长期从事各种肺部疾病的诊治，在肺部肿瘤诊断、肺癌化疗和多学科治疗，非小细胞肺癌个体化方案研究、肺癌靶向治疗等方面颇有建树。

在过去的几十年中，我国肺癌死亡率增长465%。防治肺癌，从戒烟开始。戒烟越早、戒烟时间越长，获益越大。

从“不引人注意”到“肺癌大国”

20世纪五六十年代，结核病是我国发病、死亡人数最多的重大传染性疾病，而肺癌则是“不引人注意”的疾病。随着多个杀灭结核杆菌的特效药问世，结核病由“不治之症”转变为可治之症，结核病的发病率和死亡率得到了有效遏制。然而，由于高吸烟率、空气污染及人口老龄化，在过去的几十年中，我国肺癌死亡率增长465%，在癌症死因排名中已从20世纪70年代的第5位上升至如今的第1位。目前，我国已成为世界上肺癌发病和死亡人数最多的国家之一。据世界卫生组织预测，到2040年，我国肺癌患者将超过130万人。

从“容易误诊”到“有效筛查”

20世纪70年代以前，诊断肺癌主要依靠痰脱落细胞学检查和胸部X线片。痰脱落细胞学检查的准确性受痰标本、涂片制作、染色技巧、读片水平等影响;而胸部X线片往往只能发现直径3厘米以上的较大肿块;再加上人们对肺癌认识不足，常将肺癌误认为是肺结核，延误诊断的情况很多。20世纪80年代，纤维支气管镜检查开始应用于肺癌的诊断，医生不仅可以直接观察，还可即时取材活检，甚至可以做介入治疗。20世纪90年代，胸部CT被应用于肺癌的临床诊断，在肺癌分期、治疗方案制订和手术术式选择等方面发挥了重要作用。2000年以后，低剂量螺旋CT成为有效的早期肺癌筛查利器，且其放射剂量只有传统CT剂量的1/6。

手术创伤越来越小

肺癌的三大治疗手段为手术、化疗和放疗。外科手术对延长患者生存期最有效，甚至可以根治早期肺癌，提高患者生存率。过去，肺癌手术创伤很大，患者术后疼痛难忍，胸口还会留下长长的一条瘢痕。1992年，“微创外科”理念提出，给外科学界带来巨大变革。与传统开胸手术相比，胸腔镜手术创伤小、恢复快，不会留下明显瘢痕。进入21世纪，肺癌手术不再局限于“小切口”和“少打洞”等技术层面，而是力争达到“脏器创伤最小化”目标。也就是说，微创不仅要“小切口”，还要在确保切除肿瘤基础上，最大限度地保留患者的肺功能。

多学科综合治疗进一步改善预后

肺癌的常用化療药物包括抗代谢药、植物来源药和铂类药物等。其中，铂类药物在肺癌治疗中具有划时代意义。以铂类药物为基础的联合化疗方案，被证实可控制并改善晚期非小细胞肺癌患者的症状，延长其生存期。随着化疗药物的不断发展，化疗的副作用逐渐减少，疗效相应提高。此外，各种降低化疗药物副作用的药物的应用，也显著减轻了患者的不适。

放疗是一种采用放射线照射、杀伤肿瘤细胞的治疗方法。无论是单独应用，还是与其他治疗手段（手术、化疗）联合应用，在肺癌的治疗中均占有重要地位。以前，肺癌患者进行放疗时，肺、食管、心脏和脊髓都会被包括在照射野内，各种放射性损伤均可出现。近年来，放疗技术不断改进，从二维传统放疗到三维适形放疗、调强放疗，再到影像引导放疗，在对局部病灶实施有效治疗的同时，能最大限度地减轻对周围组织的损伤。进入21世纪，质子重离子技术也被应用于肺癌的治疗。

20世纪五六十年代，大多数被确诊的肺癌患者是中晚期，无法进行手术治疗。再加上年龄、慢性病等因素的影响，真正能够接受手术治疗的比例很小。当时，肺癌的发病率与死亡率十分接近。20世纪90年代以后，随着对肺癌发病机制的深入理解，多学科综合治疗对改善生活质量、提高疗效起到了重要作用。

肺癌治疗新时代：慢性病成为可能

2010年前后，靶向治疗、免疫治疗的快速发展，将肺癌治疗带入一个“肺癌慢病化”新时代。

靶向治疗是对已知肿瘤发生机制所涉及的异常信号传导通路进行阻断，从而起到杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤生长的作用。与其他方法相比，靶向治疗最明显的特点是能够准确“打击”癌细胞而又不伤害正常细胞。一旦肺癌患者的基因检测呈阳性，即找到靶向药物的治疗靶点，其治疗有效率非常高。例如，找到EGFR靶点的患者，70%可以缓解;发生耐药后，还可以通过寻找新的靶点进行治疗。在靶向治疗药物的帮助下，长期生存或生存率超过5年的患者，在临床上已不罕见。可以说，靶向治疗对晚期肺癌患者具有“划时代”的意义。经过近十年的研究，目前已发现不少肺癌驱动基因靶点，并已有相关药物运用于临床。

免疫治疗的快速发展更是助推了“肺癌慢病化”进程。2015年，美国食品药品管理局批准了首个用于治疗晚期非小细胞肺癌的免疫检查点抑制剂（PD-1、PDL-1）。目前，该方法对部分患者已经发挥很好的疗效。与其他治疗方式相比，免疫治疗不仅可以用于抑制肿瘤生长，还可以联合手术或者其他方式，改变肺癌患者的治疗模式，其最大益处是明显延长晚期肺癌患者的生存期。已经失去手术机会的中晚期患者在接受免疫治疗后肿瘤明显缩小，重新获得手术机会，在临床已不是个例。