家庭医生：从“点点星火”到“健康之光”

家庭医生制度以家庭医生为核心，与居民建立长期、稳定、紧密的签约服务关系，以家庭医生首诊为基础，为居民提供安全、方便、有效、连续、经济的基本卫生健康服務。

随着社会发展与居民健康意识的提高，居民对健康的需求不仅仅是疾病诊疗，还包括专业性的健康咨询、针对性的健康照顾、权威性的健康指导和持续性的健康关怀，单一的服务提供模式已经不能适应多层次的实际需求，真正能够全面串联、融会贯通、综合供给的，唯有家庭医生。

实践证明，实行家庭医生制不仅可有效优化卫生资源分配，也是健全医疗服务体系、推进分级诊疗的必由之路。

近年来，我国从无到有，大力推动家庭医生制度发展。2009年发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，目前医改首要目标之一是让百姓享受到家庭医生的服务。2011年，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，提出到 2020年基本形成规范统一的基层首诊服务模式，基本实现每万名居民有 2～3名合格的全科医师，建立稳定的家庭医生制服务。

目前，家庭医生制度在全国各地得到了持续、快速发展，家庭医生理念深入人心，全科医生培养步入正轨，签约覆盖范围不断扩大，服务内涵持续丰富，越来越多的中国老百姓正在知晓、熟悉、接触与信赖身边的家庭医生。

上海是我国最早引入与发展社区卫生服务的地区之一。在上海，越来越多的居民主动到家庭医生处签约，越来越多的签约居民与家庭医生建立了彼此信赖的伙伴关系。在上海市静安区彭浦镇社区卫生服务中心，51位签约居民将自己家里的钥匙交给了家庭医生严正，体现了居民对家庭医生的深深信赖及医患之间的和谐关系。这51把钥匙被中国国家博物馆永久收藏。

上海家庭医生制度的“两大阶段”

2011年，上海启动家庭医生制度试点，这一阶段的主要任务与成效是将家庭医生签约服务的理念向居民广泛传播，引导居民自愿与家庭医生建立签约服务关系，被称为上海家庭医生制度的“1.0版”。

2015年，上海以“1+1+1”医疗机构组合签约为路径，进一步做实家庭医生制度，打造上海家庭医生制度“2.0版”，主要体现为三个方面的提质增效。一是提升诊断分诊能力。与专科医生不同，诊断分诊是全科医生的“看家本领”。二是提升初级诊疗能力，特别是常见病、多发病，通过初级诊疗能解决的，要在社区解决好。三是提升健康管理能力，加强以健康评估为基础的针对性健康管理，使居民健康管理更加科学、有效。

上海家庭医生制度的“三个守门人”

经过几年努力，上海家庭医生制度正向着“三个守门人”的目标迈进。

● 一是“居民健康守门人”

上海将签约服务对象进行分层分类，对签约对象开展健康评估，掌握主要健康需求，制定与实施个性化健康管理方案，做好“一人一评一方案”，针对不同群体服务需求，按需实施针对性服务举措，提升签约有效服务率。各社区家庭医生普遍利用微信群、App等与签约居民紧密联系，主动推送健康宣教知识，及时回应居民健康咨询。针对居民不同阶段、不同层次的健康服务需求，家庭医生整合各类资源，努力实现全生命周期健康守护。比如，针对儿童签约居民在“家门口”获得常见病、多发病的诊疗需求，上海加强家庭医生全科诊疗服务与上级医院儿科专科服务对接，通过组建儿科医联体、社区儿科诊疗能力专项培训等举措，使全市近半数社区卫生服务中心能够提供儿科常见病诊疗服务。又如，针对老年签约居民的护理服务需求，社区卫生服务中心对接覆盖各类养老机构，对养老机构内住养老人、居家养老老人提供居家护理、家庭病床等服务，2018年新建家庭病床超过5万张，服务人次超过70万人次。

● 二是“卫生资源守门人”

上海将构建和做实家庭医生制度作为构建分级诊疗制度的基本路径，完善以市级医学中心为支撑、区域医疗中心和专科医院为骨干、社区卫生服务中心为基础的三级医疗服务体系架构。依托三级医院组建50余个以区域和专科为主要形式的医联体，实行医联体医保总额打包预付机制，健全“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，有效推动了卫生工作重心下移和资源下沉。

在现阶段自愿签约的基础上，上海通过一系列服务举措，引导居民主动在社区和家庭医生处就诊，发挥家庭医生对医疗服务资源的合理分配作用。比如，针对慢性病签约居民的长期、便捷、安全用药需求，上海先后推行了慢性病长处方（一次性开具1～2个月药量）、延伸处方（延续上级医院处方，并通过第三方物流免费配送至社区卫生服务中心、服务站、居民就近药房等）等政策。上海各社区卫生服务中心2018年共开具慢性病长处方648万张，累计开具延伸处方240万张，签约居民的针对性用药需求在社区得到了有效满足，既方便，又安全。又如，建立全市家庭医生预约转诊平台，接入38家市级医院、7700余名专科医生，畅通优先诊疗路径，各市级医学中心、区域医疗中心成立“签约居民转诊协调部门”与“签约居民服务专窗”，为签约居民提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等服务。2018年，上海各社区卫生服务中心双向转诊超过80万人次，上级医院在社区共开展专病（科）门诊服务40余万人次，开展全专联合门诊7.9万人次。

● 三是“医疗费用守门人”

2018年，上海正式实施家庭医生签约服务费政策，按照每位“1+1+1”签约居民每月10元的标准，根据“有效签约”“有效服务”和“有效控费”考核后，向家庭医生团队支付，激励家庭医生更主动地服务签约居民。结合签约服务费的实施，上海正在全市社区卫生服务中心进行家庭医生“管费用”的全面探索，利用信息化手段，持续监测签约居民就诊频次、费用等。

截至2019年8月15日，上海已有超过700万居民签约“1+1+1”医疗机构组合，常住居民签约率超过30%。签约居民年内门诊就诊，70%在签约医疗机构组合内，55%在社区卫生服务中心，在签约社区就诊率继续上升，人均就诊频次有所下降。签约居民就诊下沉社区、合理使用资源的效应初步显现。

未来，更多人拥有家庭医生

上海家庭医生制度的发展历程是全国家庭医生制度蓬勃发展的一个缩影。未来，更多居民将拥有自己的家庭医生，拥有自己的“医生朋友”与“健康顾问”;家庭医生将在居民健康生活中发挥更大作用，对签约居民覆盖生命全程的健康需求给予持续、全面的关注与关怀。

张天晔   上海市卫生健康委员会基层卫生健康处副处长，上海市卫生和健康发展研究中心青年专家，长期从事社区卫生服务、家庭医生制度改革与发展的研究。