糖尿病：从“单纯降糖” 到“综合防控”

王丽云

邹大进  

海军军医大学肥胖与糖尿病诊治中心、附属长海医院内分泌科教授、主任医师、博士生导师，中华医学会糖尿病学分会副主任委员，中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长兼肥胖与肠道激素专业委员会主任委员。

糖尿病是一種以高血糖为特征的心血管危险因素的聚集体。治疗糖尿病，不能单纯降血糖，而要“补短板”，综合防控各种心血管危险因素。

患病率：从0.67%升至10.4%

在20世纪80年代，糖尿病还是一种少见病;进入21世纪后，糖尿病患病率急剧上升，已成为一种流行病。从2003年至2017年，中华医学会糖尿病学分会相继颁布了五版《中国2型糖尿病防治指南》。2017年版指南汇总了自1980年以来我国2型糖尿病的患病率情况：1980年，全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%;1994—1995年，全国19省市21万人的流行病学调查显示，25～64岁人群的糖尿病患病率为2.28%，糖耐量异常的患病率为2.12%;2002年，糖尿病流行病学调查显示，在18岁以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率为4.5%，农村为1.8%;2007—2008年，全国14省市开展的糖尿病流行病学调查显示，我国20岁及以上成年人糖尿病的患病率为9.7%;2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%。

近年来，我国糖尿病的流行显示出“五多一少”的特点：①糖尿病患者数量多，位列世界第一;②糖尿病“后备军”多，约半数成人存在空腹血糖受损和糖耐量减低，其中每年有7%的人发展为2型糖尿病;③中青年糖尿病患者多，与老年人相比，糖尿病在中青年人群中的增长速度更加迅猛;④并发症多，约一半糖尿病患者存在并发症;⑤2型糖尿病多，1型糖尿病及其他类型糖尿病少见;⑥治疗达标者少。

诊断、监测：从“单一、麻烦”到“多样、方便”

糖尿病起病隐匿，尤其是2型糖尿病，往往在出现并发症时才被诊断，诊断率远低于实际患病率。以前，诊断糖尿病的方法是血浆葡萄糖测定，包括空腹血糖（FPG）、随机血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但均有时间及采样要求，需要空腹或多次取血。随着医学的发展，糖化血红蛋白（HbA1c）被发现能反映既往2～3个月的平均血糖水平，可用于评估患者的长期血糖控制状况，且检测方便、易行，不受进餐时间及短期生活方式改变的影响。因此，2010年，美国糖尿病学会将HbA1c≥6.5%纳入糖尿病的诊断标准;2011年，世界卫生组织推荐将HbA1c6.5%作为糖尿病的诊断切点。

血糖监测是糖尿病治疗的基础，也是糖尿病管理的重要组成部分。近20年来，随着科技的进步，血糖监测技术也有了飞速发展。目前常用的方法包括“点”（自我血糖监测）、“线”（动态血糖监测）和“面”（ 糖化白蛋白和糖化血红蛋白）。通常，临床医生会根据患者的具体情况，将上述监测手段有机结合，从而全面了解患者的血糖情况。

治疗理念：不仅关注降糖，更关注心血管危险因素控制

过去，治疗糖尿病只“盯着”血糖，仅强调控制血糖。近二十年来，随着临床研究的不断深入，人们认识到，糖尿病是一种以高血糖为特征的心血管危险因素的聚集体。因此，糖尿病的治疗理念也在不断更新，从“单纯降糖”向“控制多重心血管危险因素”转变，包括控制血糖、血压、胆固醇、体重，以及改善生活方式，等等。按照“木桶理论”，只有重视“补短板”，使所有木板的长度“达标”，才能保证木桶的盛水量，减少“生命之水”的流出，即减少糖尿病并发症的发生。也就是说，糖尿病患者应该将所有心血管危险因素控制好，一个都不能少。概括起来，可以总结为“双ABC”。

A：①糖化血红蛋白（HbA1c）的合理控制目标为<7.0%;②阿司匹林（Aspirin）该用就用。

B：①血压（BP）的理想控制目标为<130/80毫米汞柱;②体质指数（BMI）的控制目标为<24.0千克/米2。

C：①低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标，无明确动脉粥样硬化性心血管病史（高危）者应<2.6毫摩/升，有明确动脉粥样硬化性心血管病史（极高危）者应<1.8毫摩/升;②必须戒烟（cigarette）。

当然，糖化血红蛋白、血压的控制目标并非“一刀切”，应视患者年龄、病程、病情、有无并发症等情况稍加调整。

治疗药物：更高效、更少副作用

从1921年发现胰岛素到1956年世界上第一种口服降糖药问世之前，胰岛素是治疗糖尿病的唯一药物。随着口服降糖药问世并不断丰富之后，2型糖尿病的治疗路径越来越明了，药物组合更灵活，治疗更个体化，疗效越来越好。

目前，高质量的降糖药包括胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转动蛋白2（SGLT-2）抑制剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等。使用这些药物的患者，将糖化血红蛋白降到越接近正常（6%）越好。SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂可保护心脏和肾脏等靶器官，可优先选择。美国近十年来糖尿病患者并发症发生率大幅下降，与上述新药的临床应用和危险因素的综合管理不无关系。

胰岛素、磺脲类、格列奈类药物容易使患者发生低血糖和体重增加等副作用。如果患者一个月发生一次低血糖、体重增加3千克，将会抵消糖化血红蛋白降低1%所带来的获益，还可能增加心血管并发症发生率。因此，使用这些药物的患者需要平衡降糖效果和糖尿病并发症的预防，将糖化血红蛋白控制在7.5%相对较为安全。