脑血管病：从“不起眼”到“头号健康杀手”

黄薏

管阳太  

上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科主任、主任医师、教授、博士生及博士后导师，中华医学会神经病学分会常委，中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会副主任委员，上海市医学会神经内科专科分会主任委员，上海市医师协会神经内科医师分会副会长。

目前，脑血管病已跃升为导致我国居民死亡的首位原因，同时也是导致成年人长期病残的主要原因。数十年来，虽然我国血管病的诊治水平明显提高，但对脑血管病而言，预防的意义远远大于治疗。

患病率逐年上升，农村取代城市成为脑卒中“重灾区”

在新中国成立初期，传染病是影响我国人民健康最主要的疾病。对广大老百姓而言，脑血管病还是一种比较少见、不引人注意的疾病。

改革开放以后，随着生活水平的提高和生活方式的改变，慢性非传染性疾病成为影响我国人民健康的主要疾病，脑血管病也渐渐走进了人们的视野。近三十年来，我国脑血管病的患病率明显上升，并呈现一定的年轻化趋势。2013年9月，北京市神经外科研究所联合中国疾病预防控制中心慢性非傳染性疾病预防控制中心共同开展的“中国60万人脑血管病流行病学抽样调查”显示：我国脑血管病的患病率为844.5/10万，发病（粗）率为274.4/10万人年;40岁以上人群脑卒中患病率，男性明显高于女性;农村地区患病率明显高于城市。与20世纪 80年代相比，我国农村地区脑卒中患病率升高155%，发病率升高31.6%，死亡率降低11.4%;城市脑卒中患病率升高18.2%，发病率降低18.1%，死亡率降低31%。农村地区脑卒中患病率从30年前的低于城市变为目前的显著高于城市，发病率和死亡率也显著高于城市。同时，我国脑卒中发病率在地理分布上还有一个明显特点，即“北方高、南方低”，自北向南呈梯度下降趋势。

诊断技术不断进步，从“凭经验”到病灶、病因“一目了然”

在20世纪80年代以前，由于CT等影像学检查尚未普及，医生诊断脑血管病只能根据患者的症状来判断。然而，脑出血与脑梗死是两种完全不同的疾病，治疗方法完全相反，仅凭症状和临床经验很难做出准确判断：大面积脑梗死的临床表现与脑出血类似，少量脑出血的症状又与脑梗死差不多。诊断不明确，针对性治疗就无从谈起。

20世纪80年代末以后，随着CT、磁共振等影像学检查应用于临床，脑血管病的诊断变得十分容易，医生不仅能准确判断脑血管病的性质（缺血还是出血），还能明确病灶的位置。20世纪90年代末以后，CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管造影（DSA）技术逐步应用于临床。借助这些检查，医生不仅能看到病灶，还能了解导致脑卒中的“责任血管”，并据此判断导致脑卒中的病因。

理念发生变化，变“保守治疗”为“主动干预”

过去，脑血管病多采用保守治疗，患者死亡率和病残率较高。2000年以后，静脉溶栓被用于治疗急性脑梗死，取得了一定效果。不过，由于当时对溶栓适应证的把握不够准确，因静脉溶栓导致大面积脑出血的情况时有发生，阻碍了该技术的进一步推广。其后，经过近十年的探索，静脉溶栓技术逐渐成熟，效果越来越好，出血等副作用逐渐减少。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》明确将其作为急性缺血性脑卒中的推荐治疗方法。随着医学影像学技术的发展、血管内治疗技术的日臻完善，脑卒中的治疗也变得更为积极、主动与微创。2015年，数字减影血管造影（DSA）引导下的脑动脉取栓术被应用于颅内大动脉闭塞的治疗。与传统内科治疗相比，取栓术更“主动”，可以直接开通闭塞血管，疗效“立竿见影”。此外，支架植入、弹簧圈填塞等神经介入治疗技术也已在临床应用。

卒中救治体系建设初见成效，救治效率大幅提升

对急性脑卒中患者而言，时间就是大脑，时间就是生命。当发生急性脑梗死以后，尽早接受静脉溶栓治疗，不仅可以最大限度地降低病残率和死亡率，副作用也更小。过去，由于没有专门的脑卒中救治“绿色通道”，疑似急性脑卒中患者在到达医院以后，只能像普通患者那样预检、排队挂号、等候就诊，耽误了宝贵的救治时间。

为提高脑卒中救治效率和水平，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室于2016年11月组织制定了《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》，在全国范围内大力推进卒中中心建设。上海交通大学医学院附属仁济医院于2017年建立了上海市首个卒中中心，为疑似急性脑卒中患者开通专门的绿色通道，从挂号、交费、检查、取报告，直至开始静脉溶栓，所有流程必须在一小时内完成。

就诊意识逐渐增强，“防大于治”仍须不断强调

随着科普宣传的不断深入，广大老百姓对脑卒中已不再陌生。当突然出现一侧肢体麻木、无力，说话口齿不清，吞咽困难等脑卒中的“信号”时，选择立即去医院就诊的患者越来越多。在仁济医院，过去几乎一个月都碰不到一个有条件进行静脉溶栓治疗的脑卒中患者，绝大多数脑卒中患者都没能在“4.5小时治疗时间窗”内前来就诊;但近两年来，仁济医院卒中中心几乎每两天就会有一名急性脑卒中患者接受静脉溶栓治疗，说明患者的就诊意识增强了，卒中中心的运作效率也提高了。

值得注意的是，对脑卒中而言，预防的意义远远大于治疗。因为一旦发生脑卒中，其带来的后果可能是灾难性的。对脑卒中患者而言，预防复发更是重中之重。在导致脑卒中的危险因素中，有一类是不可控危险因素，如老年、男性、遗传等;还有一类是可控危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、吸烟等。要预防脑卒中的发生和复发，必须将这些“可控”危险因素控制好。