慢阻肺防治：进步明显，仍面临挑战

黄薏

白春学  

复旦大学附属中山医院呼吸内科教授，博士生和博士后导师，上海市呼吸病研究所所长，复旦大学呼吸病研究所所长，中国肺癌防治联盟主席，上海市控烟协会会长，中国非公立医疗机构协会物联网医疗分会会长。

调查显示，我国现有慢阻肺患者接近1亿人。肺功能检查对慢阻肺的早诊早治意义重大，40岁以上成年人应定期进行肺功能检查。

死亡率有所下降，患病率持续上升

自1992年起，我国进行了四次慢阻肺患病率和防控情况的大规模流行病学调查。

1992年，对北京、辽宁、湖北的农村地区基于呼吸症状和吸烟情况进行了调查，提出15岁以上人群慢阻肺的患病率为3%，吸烟是导致慢阻肺的主要因素。

2002—2004年，钟南山院士、冉丕鑫教授牵头，在全国七个省市的城市和农村开展了基于肺功能检测的慢阻肺流行病学调查，首次提出中国慢阻肺患病率高、防治水平不足的状况，发现我国40岁及以上人群慢阻肺患病率为8.2%。

2012—2015年，王辰院士牵头完成的“中国成人肺部健康研究”的首项成果于2018年4月10日发表于国际权威医学期刊《柳叶刀》，揭示了我国慢性阻塞性肺疾病的流行状况。该研究显示：我国20岁及以上成人慢阻肺的患病率为8.6%，40岁以上人群患病率为13.7%，60岁以上人群患病率已超过27%，年龄越大，患病率越高;全国总患病人数为9990万，接近1亿人。

2014—2015年，中国疾病预防控制中心方利文教授等在全国组织了更大规模的慢阻肺调查，发现40岁及以上人群慢阻肺的患病率高达13.6%，与王辰教授的研究结果基本一致。由此可见，尽管随着医疗技术的不断提高，新药的不断问世，慢阻肺的死亡率有所下降，但患病率仍在上升，防控形势十分严峻。

此外，我国慢阻肺的知晓率也不容乐观。王辰院士领衔的研究显示，在受访者中，仅约10%知道慢阻肺这一疾病;不足10%的受访者曾接受过肺功能检查;在所有慢阻肺患者中，不足3%的人知道自己患有慢阻肺，近90%的患者此前未得到明确诊断。

危险因素众多，吸烟仍是主要因素

吸烟是慢阻肺最主要的危险因素。研究发现，吸烟者慢阻肺的患病风险显著高于不吸烟者，且吸烟时间越长、吸烟量越大，患病风险越高。低教育程度、空气污染、幼年期慢性咳嗽、低出生体重、呼吸系统疾病家族史等，也与慢阻肺的发病有一定关系。

70年来，我国的控烟工作虽然取得了一定成效，但目前中国仍有3亿烟民和4亿被动吸烟者，女性吸烟者有所增加，控烟工作任重道远。

在慢阻肺危险因素的研究方面，我国发现了长期以来被忽视的发病因素——中国水烟。中国水烟曾被认为安全无害，在我国西南地区广为流行。但我国的研究发现，与卷烟相比，中国水烟可显著增加慢阻肺的发生风险。这一研究成果被国际慢阻肺权威机构全球慢性阻塞性肺疾病创议组织（GOLD）连续引用，并在其2017年发布的报告中明确指出，水烟与卷烟均为慢阻肺的致病因素。

指南、共识不断推出，科普宣传不断深入

自2001年起，全球慢性阻塞性肺疾病创议组织（GOLD）发布的《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）》年年更新，中国的《慢阻肺治疗指南》也持续更新。2014年，我国制定了全球首个《慢阻肺急性加重专家共识》，对规范和提升慢阻肺的诊疗水平具有重要意义。

此外，为提高大众对慢阻肺的认识和重视程度，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状，世界卫生组织将每年11月第3周的周三定为“世界慢阻肺日”。自2002年起，在每年的“世界慢阻肺日”，世界各国（包括我国）都会举办一系列宣传活动，对提高慢阻肺的知晓率起到了积极作用。

诊疗理念不断更新，更注重稳定期治疗和长期管理

在过去的很长一段时间里，人们更关注慢阻肺急性发作期的治疗，忽视稳定期的治疗。不少慢阻肺患者，甚至基层医生均认为，只要没有咳嗽、咯痰、呼吸困难等不适，就不需要治疗。大多数慢阻肺患者只在疾病加重时才想起去医院治疗。

近年来，慢阻肺的治疗理念发生了重要变化，除了控制急性发作外，更重视稳定期的药物治疗。因为慢阻肺患者的气道炎症和气流受限持续存在，是不完全可逆的慢性病，急性发作是导致慢阻肺患者死亡的主要原因，而稳定期的规范治疗是有效预防和改善咳嗽、咯痰、气喘症状，减少急性发作的频率和严重程度，防止或延缓肺功能恶化，延缓病情进展的重要手段。

在慢阻肺患者康复和自我管理方面，中国有更好的基础。早在2008年，我国就已经将物联网医学技术引入慢阻肺患者的诊治和管理中。由复旦大学附属中山医院呼吸内科開发的物联网辅助慢阻肺管理系统，通过手机App上的“5A流程”：Ask（询问有无咳嗽、咯痰，吸烟量等）、Assessment（肺功能测定）、Advice（建议）、Arrangement（管理）、Assistance（辅助），不仅有助于提高慢阻肺的检出率，还能有效进行急性加重期和稳定期的管理。

疗效不断提升，从“无药可医”到“良好控制”

在20世纪四五十年代，肺结核是我国最常见的呼吸系统疾病，由于当时没有治疗结核病的有效药物，结核病几乎是不治之症。新中国成立以后，以长期咳嗽、咯痰为表现的慢性支气管炎（慢阻肺）成为导致肺气肿、肺心病和呼吸衰竭的主要原因。

1955年，我国著名肺病学专家、防痨事业奠基人之一吴绍清教授在中山医院建立了我国第一个肺科病房。当时，由于医疗条件有限，治疗药物不多，慢性支气管炎患者常因急性发作而不得不反复住院治疗。对于病情严重的患者，医生只能进行气管插管，辅以抗生素、氨茶碱等药物，帮助患者度过危险期。这样的治疗，不仅疗效差、死亡率高、患者本人非常痛苦，对家庭和社会而言也是极其沉重的负担。

20世纪80年代，氨茶碱、短效β2受体激动剂、阿托品等药物被用于慢性支气管炎急性发作期的治疗，对改善病情起到了重要作用。不过，由于没有预防急性发作的有效药物，急性发作仍时有发生，严重影响患者的生活质量。

20世纪90年代末，吸入性糖皮质激素、长效β2受体激动剂、长效抗胆碱药陆续问世，使慢阻肺患者能更好控制疾病、减少急性发作。

从氨茶碱到短效支气管扩张剂，再到吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂（ICS+LABA）、长效β2受体激动剂+长效抗胆碱药（LABA +LAMA）、吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂+长效抗胆碱药（ICS+LABA+LAMA），我国慢阻肺的治疗已经走过30多年历程。与单药相比，联合用药有更好的支气管扩张作用，可更好地改善患者症状，减少急救药物使用，提高患者的生活质量。

接受肺功能检查，提高早期诊断率

正常人的肺功能有很强的代偿能力。在静息状态下，人只需动用1/3的肺功能，即能满足机体需要。即便运动时，也只需动用2/3的肺功能。

在慢阻肺发病初期，患者可能仅表现为活动量大时气急，有时可伴有咳嗽和咯痰，但这些表现并非慢阻肺特有，很容易被忽视。而当患者因明显气急去求医时，疾病往往已经进展到中晚期了。

早在20世纪50年代，中山医院就已开展肺功能检查。这是一项简单、无创的检查，通過检测肺活量（VC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）、肺总量（TLC）、用力肺活量（FVC）、第 1秒用力呼气量（FEV1.0）、最大通气量（MVV）等指标，可以在症状尚不明显时，判断患者是否患有慢阻肺，还可了解疾病的严重程度，观察用药效果。

尽管肺功能检查对慢阻肺的早诊、早治意义重大，还可以用“数据说话”，有效劝导吸烟者尽早戒烟。然而遗憾的是，由于肺功能检查尚未列入常规体检项目，大众对其认知度也不高。王辰院士牵头完成的“中国成人肺部健康研究”结果也显示，我国肺功能检查普及率极低，接受过肺功能检查的受访者不足10%。

实际上，肺功能检查不复杂，费用也不高。检查时，患者只要按照医生要求做平静呼吸、深呼吸等呼吸运动，肺功能仪就能记录呼吸参数和图形，一般20分钟左右就可完成检查。

肺功能一般随年龄增长而逐步下降，吸烟者尤甚。大量研究证实，吸烟与肺功能下降密切相关，吸烟者第一秒用力呼气量每年平均下降60毫升，明显高于正常人（每年下降30毫升）。

因此，40岁以上成年人应定期进行肺功能检查，以便早期发现肺功能下降的“苗子”，早期采取干预措施。