肝病防治：成效显著，任务仍重

王丽云

魏 来  

北京清华长庚医院肝胆胰中心主任、主任医师、教授，世界卫生组织病毒性肝炎防治策略和技术委员会委员，亚太肝病学会秘书长，中华医学会肝病学分会前任主任委员。擅长不明原因肝病、病毒性肝炎、肝硬化、免疫性药物性肝损害、脂肪肝等的治疗。

几十年来，我国为肝脏“减负”的“攻坚战”打得不容易，乙肝、丙肝治疗取得了重大进展。但是，由于人們生活方式的转变，肝脏依然“不堪重负”，脂肪肝患病率增长迅猛。

病毒性肝炎得到有效控制

病毒性肝炎中，乙肝最为多见。1963年，美国科学家布兰博格在一个澳大利亚土著人的血清中首次发现乙肝病毒表面抗原。陶其敏和冯百芳教授团队于1973年研发了我国第一代乙肝病毒表面抗原检测试剂盒，于1975年研发了我国第一支乙肝疫苗。多年来，我国乙肝流行情况发生了重大变化，预防、诊断、治疗等方面也取得了一系列进展和成就。

乙肝流行率明显下降

近40年来，我国采取了一系列针对乙肝的预防策略，乙肝流行病学发生了重大变化：一般人群的乙肝病毒表面抗原（HBsAg）流行率明显下降，由1992年的 9.75%降至2016年的6.1%，5岁以下儿童HBsAg流行率下降更为显著，由2006年的0.96%降至2014年的0.32%;急性乙肝发病率明显下降;肝硬化、乙肝相关并发症、肝癌的发病率和死亡率均下降;新生儿乙肝疫苗免疫规划、血液筛查和使用一次性注射器等措施，使乙肝病毒经母婴、输血等途径的传播得到有效控制。

乙肝预防免疫策略日益完善

我国自1992年起将乙肝疫苗纳入免疫规划管理，所有新生儿于出生后24小时内接种首针乙肝疫苗，并于1月龄和6月龄时各接种1剂乙肝疫苗。目前，我国新生儿出生24小时内的乙肝疫苗接种率由1992年的22%提高到95%，全程乙肝疫苗接种率由1992年的30%上升至99%。从2010年开始， 对乙肝病毒表面抗原阳性母亲的新生儿实施乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫，进一步提高了乙肝病毒母婴传播的阻断率。

乙肝治疗药物越来越多，疗效越来越好

我国于1993年批准普通干扰素用于治疗慢性乙肝;1998年，抗病毒药拉米夫定获批;2005年，阿德福韦酯、聚乙二醇干扰素α2a、恩替卡韦获批;2007年，聚乙二醇干扰素α2b、替比夫定获批;2014年，替诺福韦酯获批;其后，国产拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替诺福韦酯、聚乙二醇干扰素α2b也先后获批。

2000年，中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发布《病毒性肝炎防治方案》，建议对慢性乙肝患者应用抗炎保肝药物治疗。2005年，我国制定了《慢性乙型肝炎防治指南》，提出“抗病毒治疗是关键”的理念。2010年，该指南进行了更新，建议初治患者选择强效低耐药抗病毒药物治疗。2015年，指南再次更新， 明确指出恩替卡韦、替诺福韦酯和聚乙二醇干扰素α为一线抗病毒药物，还提出“功能性治愈”的理念。2017、2018年，中华医学会肝病学分会先后发布了《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》和《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》。上述指南和共识对规范我国乙肝诊治、加强患者管理、提高疗效和患者生活质量、延长患者寿命、减少甚至消除乙肝病毒母婴传播起到了重要作用。

丙肝已能被治愈

我国约有1000万丙肝病毒感染者，每年新报告丙肝患者约20万人。丙肝至今没有有效的预防性疫苗，但如果能早期发现并接受规范治疗，90%以上的丙肝患者是可以治好的。在2017年以前，丙肝的标准治疗方案是聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林，这种治疗方案能治愈50%以上的丙肝患者。由于干扰素的副作用比较多，很多患者难以完成疗程;加之肝硬化是干扰素的禁忌证，大量已经进展为肝硬化的丙肝患者失去了治疗机会。2017年以来，多个直接抗病毒药物在我国获批上市。这类药物通过直接抑制丙肝病毒RNA依赖的RNA聚合酶、非结构基因5A和蛋白酶而发挥很强的抑制病毒复制的作用，将丙肝治愈率提高到95%以上，使丙肝真正成为一种可以根治的疾病。这类药物副作用小，可以用于丙肝肝硬化患者的抗病毒治疗。

未来，新发乙肝、丙肝将大大减少

2016年5月，世界卫生组织提出“消除病毒性肝炎作为严重公共卫生威胁”的策略，要求到2030年新发生的慢性乙肝和慢性丙肝下降90%，相关死亡下降65%。目前，除诊断率和治疗率尚有较大差距外，我国其他相关防治措施已达到世界卫生组织的要求。

脂肪肝患病率不断攀升

近二十多年来，由于肥胖、糖尿病和酒精过度饮用在我国的流行，酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病（俗称“脂肪肝”）的患病率增长迅猛，已取代病毒性肝炎成为我国第一大肝脏疾病，对国民健康产生严重危害。

非酒精性脂肪性肝病患病率已达25%以上

自20世纪90年代起，我国多地开展了基于B超的脂肪肝流行病学调查，因调查人群、诊断标准和调查时间不同，报告的脂肪肝患病率有较大差异，但各地脂肪肝患病率都在迅速增加。十余年前，我国大中城市普通人群B超抽样调查显示，成人非酒精性脂肪性肝病的患病率为15%～20%，其中80%～90%为单纯性脂肪肝。近年来，随着肥胖、糖尿病患病率的升高，我国成人非酒精性脂肪性肝病的患病率可能已高达25%以上，其中15%左右已发展为脂肪性肝炎，少部分患者甚至已发生肝硬化和肝癌。目前，非酒精性脂肪性肝病患者数量占我国慢性肝病患者总数的49.3%。在健康体检发现的血清转氨酶升高的患者中，非酒精性脂肪性肝病占75%左右。在伴有血清转氨酶异常的肥胖患者中，非酒精性脂肪性肝炎的患病率为34%。

积极防治，有望减缓患病率增长

面对我国脂肪肝防治的严峻挑战，中华医学会肝病学分会于2001年成立了脂肪肝和酒精性肝病学组，并于2006年发布《酒精性肝病诊疗指南》和《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，之后进行了数次更新。这些指南的推广与实施，有望规范诊疗行为和提高诊治水平，引导公众正确认识和科学防治，遏制脂肪肝患病率快速增长的势头。