结核病：从“卷土重来”到“居高不下”

王丽云

结核病是一种古老的疾病。有证据表明，在距今7000年前的石器时代，人类就有了结核病。1882年，德国微生物学家首次采用抗酸染色发现了结核分枝杆菌（结核菌），明确了结核病病因。

发病率一度下降，后又“走回头路”

在我国，结核病曾被称为“痨病”，有“十痨九死”之说。自20世纪40年代开始，由于抗结核药物的发明，结核病一度得到控制。然而到了20世纪70年代，随着人类免疫缺陷病毒感染和艾滋病的出现，耐药结核病疫情的加重，以及流动人口的增加，结核病“卷土重来”，患病人数迅速增加。1993年4月，世界卫生组织宣布“全球处于结核病紧急状态”，要求世界各国迅速采取行动，推行现代结核病控制策略（DOTS）。

近十余年来，结核病发病率虽然以每年2%的速度递减，但全球结核病疫情仍然不容忽视。据估计，2017年全球有17亿人感染结核菌，新发结核病1000万人，结核病发病率为133/10万，死亡率为17/10万;2/3的结核病患者分布在印度、中国、印度尼西亚、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚、孟加拉共和国、南非这8个国家;结核病死因顺位（按各类死因构成比的大小由高到低排列的位次）由第9位变为第10位，是最大的单一感染性病原体致死原因。

中国是全球30个结核病高负担国家之一，结核病负担位列全球第二位，仅次于印度，2017年结核菌感染人数达3.3亿，新发病例89万人，死亡病例3.7万人。结核病患者中，男性是女性的3倍，发病年龄呈现“双峰”形态，青少年和老年人高发。

诊断方法不断多样化

最可靠的确诊结核病的方法是在患者的痰液或病变组织中找到结核菌，或者通过对病变组织的病理学检查，发现有典型的结核样改变。但是，痰结核菌的检出率较低，需要结合临床症状及其他方法加以诊断。几十年来，随着科技的进步，结核病的诊断方法不断多样化，如痰结核菌培养，结核菌素试验，γ干扰素释放实验，血液或痰中结核抗体检测，胸部X线检查、CT检查，支气管镜检查，痰液、分泌物、脑脊液等的结核菌DNA检测，等等。

治疗面临挑战，少数患者无法治愈 

药物治疗是控制结核病流行、治疗结核病的主要手段，治疗药物包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸、卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素（阿米卡星）等。早在20世纪50年代，上海医学界就提出抗结核治疗的“十字方针”——早期、联合、适量、规律、全程，这一治疗原则至今仍然适用。要彻底治愈结核病，需要及早治疗，多种药物联合使用，且疗程要长，一般为6～18个月。几十年来，我国县级以上城市都设有检查、治疗结核病的专门机构，并对传染性结核病患者实行免费诊疗政策，大多数患者被治愈。

但是，结核菌这种古老的微生物非常“聪明”，会不断“武装”自己来抵抗药物。早在1944年链霉素应用于抗结核治疗一段时间后，结核菌就出现了耐药。再加上诊断延误、治疗方案不合理、药物供应不规律、药物不良反应、中断服药、擅自停药等因素，耐药结核菌不断“壮大”，耐药结核病的发生率不断增加。

目前，全球结核病耐药情况十分严重。据估计，全球2017年新发的1000万结核病患者中，利福平耐药结核病患者约有56万，其中耐多药结核病约占82%。在我国2017年新发的89万结核病患者中，耐多药结核病患者有5.8万;肺结核患者痰标本的分离菌株对四种一线抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）中任一药物的耐药率为36.8%，初治患者为36.9%，复制患者为35.9%;耐多药率为6.8%，初治患者为5.4%，复治患者为15.4%。

耐药结核病主要分为四种类型：单耐药结核病、多耐药结核病、耐多药结核病、广泛耐多药结核病。普通结核病的治愈率可达90%以上，而耐多药结核病的治愈率远低于普通结核病，广泛耐多药结核病的治愈率更低，不到50%。

为了战胜耐药结核病，世界卫生组织不断更新治疗指南，我国也制定了《耐多药肺结核临床路径》《耐药结核病化学治疗指南》等一系列诊疗规范和指南。同时，不少新的抗结核药物正在研制并逐步应用于临床，适当的外科手术干预，都有助于提高治疗成功率。

除了耐药，结核病治疗面临的挑战还有复发，多见于老年人，糖尿病、自身免疫性疾病、肿瘤患者，以及长期使用激素治疗的患者。50%的复发患者会出现细菌耐药情况，增加了治疗难度。 “规范初治”是预防复发的“至尊宝典”;注意随访、适度锻炼、提高免疫力等，是预防复发的“小小窍门”。

预防难点在于控制传染源

卡介苗是目前唯一一种用于预防结核病的疫苗，接种对象是新生儿，主要用于预防和减少儿童结核病，特别是儿童粟粒性结核和结核性脑膜炎等严重结核病的发生。20世纪70年代中期，我国制定了《全国计划免疫工作条例》，并于1985年开始在全国范围内普及儿童计划免疫工作，主要内容为“四苗防六病”，其中就包括卡介苗。不过，卡介苗预防结核病的效果并不是100%，接种过卡介苗的儿童仍有可能罹患结核病。

预防结核病，避免接触传染源是重点，也是难点。令人痛心的是，多年来，传染源一直没有得到有效管理和控制，很多活动性结核病患者没有主动进行居家隔离。据统计，一个未被发现、未经治疗或未居家隔离的活动性肺结核患者，一年平均可以感染10～15人。

结核病传染性的强弱，取决于结核菌的毒力和人体的易感性，更取决于人体对结核菌的抵抗力。通常，健康成人的免疫系统会把入侵的结核菌“消灭”，不会发生结核病;而当抵抗力低下，特别是患有糖尿病、恶性肿瘤、感染性疾病时，入侵的结核菌就可以“长驱直入”，发生结核病的危险性就大大增加。

未来，发病率有望显著下降

为应对全球结核病流行复杂而又严峻的形势，20多年来，世界卫生组织多次制定遏制結核病全球计划，提出了“一个没有结核病的世界，结核病不再导致死亡、疾病和痛苦”的愿景，以及“终止全球结核病流行”的总目标，呼吁全球各国加强结核病防治工作，争取到2025年，使结核病死亡率比2015年降低75%，发病率降低50%（低于55/10万），到2035年，使结核病死亡率比2015年降低95%，发病率降低90%（低于10/10万）。

肖和平  同济大学附属肺科医院结核病临床研究中心顾问、主任医师、教授、博士生导师，上海市结核病防控专家组组长，中华医学会结核病学分会第十四届委员会主任委员，中国医促会结核病防治分会第一届委员会主任委员，上海市医学会结核病学专科分会第一届委员会主任委员，上海市防痨协会荣誉理事长。

结核病是可防可治的。预防的关键在于避免传染源，治疗的关键在于“早期、联合、适量、规律、全程”。