目标性康复训练对脑梗死偏瘫患者肢体运动功能恢复的影响

胡丽英，李 红

(1.松阳县中医医院 神经康复科，浙江 丽水 323400；2.丽水市中心医院 血液科，浙江 丽水323400)

脑梗死是威胁我国中老年人的主要疾病，发病率、致残率和死亡率较高。偏瘫是脑梗死患者最常见的并发症，偏瘫导致患者肢体运功功能障碍，影响其生活质量。康复训练是促进脑梗死偏瘫患者神经功能和肢体运动功能恢复的有效手段[1]。脑梗死偏瘫患者需要康复训练时间较长，易导致其依从性下降、康复效果不理想。目标性康复训练是结合患者的个体特点和具体所处的康复阶段制定康复训练计划，并在康复训练过程中告知患者每个阶段的康复目标，让患者积极参与康复训练的一种康复训练方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取松阳县中医医院2016年11月—2017年4月收治的80例脑梗死偏瘫患者为研究对象。纳入标准：①符合脑梗死的诊断标准，经颅脑 CT 或磁共振成像(MRI)确诊；②合并有不同程度的运动功能障碍；③知情同意；④格拉斯哥昏迷评分(GCS)>12 分；⑤能够配合康复功能评定及训练；⑥首次发病。排除标准：①严重心肺功能不全、肺部感染；②严重的认知功能障碍；③颅脑外伤；④脑干梗死；⑤既往因脑血管或其他神经系统疾病而遗留功能障碍；⑥精神障碍、智力低下。所选患者采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，各40例。观察组男22例，女18例；平均年龄55.32±14.28 岁；梗死面积3.31±0.33 cm2；病情程度：轻度15例，中度25例。对照组男23例，女17例；平均年龄55.32±14.28 岁；梗死面积3.49±0.31 cm2；病情程度：轻度16例，中度24例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经松阳县中医医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 临床处理 两组患者采用的药物治疗方法基本均衡，对照组采用常规康复训练护理，指导患者保持健侧卧位，当患者病情稳定后进行偏瘫肢体功能训练、平衡功能训练、语言功能训练等。观察组制定康复训练目标进行康复训练，实施目标管理。

1.3 目标性康复训练

1.3.1 急性期 于生命体征稳定后的0～24 h内，根据患者的具体情况实施超早期康复训练。训练目标为正确摆放体位，保护患者的关节功能，防止压疮发生，同时让患者做好从卧位到坐位，从坐位到行走的心理准备。训练内容：①指导患者采用正确的卧床体位，如患侧卧位、健侧卧位的抗痉挛体位摆放；②实施四肢的被动活动，如上肢肩关节、肘关节、指关节，下肢髌关节、膝关节、踝关节等[2]，主要的运动有屈曲、伸展、内收、外展、旋转等，关节活动要循序渐进，由健侧到患侧，由大关节到小关节，运动幅度由小到大。可指导病情轻、中度的患者做患侧的随意小范围活动，训练原则同上，要求肢体每个关节都要活动。以上训练每天15～20 min，2次/d。此阶段要帮助患者勤翻身，按摩受压的皮肤，预防压疮。

1.3.2 稳定期 此阶段患者具备一定的活动能力，训练目标为从坐到走，指导患者实现重心转移，可在器具的协助下行走。首先加强与患者的交流，向患者强调康复训练以及遵医嘱训练的重要性，告知患者康复训练对肢体运动功能及预后的作用。同时注意发挥榜样效应，鼓励并肯定患者的每一点进步，增强患者康复训练的信心。训练内容：按摩患侧的手、肩、下肢等，主动活动四肢和关节、进行床上移行翻身，床边坐位平衡训练逐步升级到站位平衡训练等。患肢肌力≤2级者，健肢替代及借助辅助工具完成训练，此阶段的训练仍要遵循循序渐进的原则，每天训练45～50 min，1次/d。

1.3.3 恢复阶段 出院前，将院外的康复训练计划、内容、注意事项、病区的联系方式统一发放给患者并统计患者的联系方式及住址。训练目标为在家人协助下实现独立行走，实现生活自理。训练内容：床椅转移、站立(同稳定阶段)、步行训练(扶持行走→扶轮椅→三轮或四轮步行器→扶杖步行→越障步行→独立步行)及上下楼梯等、日常生活能力训练(饮食动作、更衣动作、洗漱动作等)。下床康复训练过程中需有家属照顾，以防出现意外。患者刚出院的1个月内每周随访1次，1个月后每2周随访1次，直至3个月。随访过程中了解患者的肢体功能及生活能力的恢复情况，针对康复训练过程中遇到的问题给予指导和建议，做好患者的心理康复护理，鼓励患者按照目标完成康复训练，嘱患者定期来院复诊。

1.4 观察指标

1.4.1 康复依从性 参照偏瘫患者康复训练依从性测评表[3]进行评价，包括5个条目，总分为20分，<16分为依从性较差，16～20分为依从性一般，>20分为依从性良好。

1.4.2 肌力恢复情况 采用Lovett6级评分法进行评价，分为0、1、2、3、4、5共6个等级，0级代表肌肉收缩轻微不能带动关节活动，5级为肌力正常、能够抗充分阻力和重力，评分越高表明肌力越好。

1.4.3 肢体运动功能恢复情况 采用Fugl-Meyer评定法(FMA评分)进行评定，包括上肢和下肢两个部分，共50个条目，每个项目按照活动能力的不同评分0～2分，满分100分，评分越高表明运动功能越好。

1.4.4 生活能力恢复情况 采用Barthel指数进行评定，包括10个方面，如洗澡、小便、活动、转移、穿衣、修饰等，每个方面0、5、10分评分，满分100分，评分越高表明生活能力越好。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，计量资料组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复依从性比较 出院后3个月，观察组患者康复依从性良好34例，一般4例，较差2例；对照组患者良好25例，一般5例，较差10例。观察组康复依从性95.0%(38/40)高于对照组75.0%(30/40)，差异有统计学意义(χ2=4.804，P<0.05)。

2.2 肌力恢复情况比较 训练前，两组间患者的上肢、下肢肌力差异均无统计学意义(χ2=0.629，0.661，P>0.05)。出院后3个月，观察组患者的上肢及下肢肌力均好于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.111、6.302，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的肌力恢复情况比较[n(%)]

2.3 肢体运动功能及生活能力比较 训练前，两组患者间的Fugl-Meyer 评分、Barthel指数差异均无统计学意义(P>0.05)。出院后3个月，两组Fugl-Meyer 评分、Barthel指数均提高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的肢体运动功能及生活能力比较±s，分)

注：*与本组训练前比较，P<0.05。

3 讨论

脑梗死是一种严重损害患者健康的脑血管疾病。虽然近年来神经内科急救技术的发展降低了脑梗死患者的死亡率，但救治成功的患者中仍有60%～80%合并有不同程度的肢体功能障碍、语言认知障碍。有研究报道[4]，脑梗死后的1周内约有45%的患者无法正常坐立，75%的患者存在行走困难，75%～80%的患者可能出现一侧肢体瘫痪。偏瘫的出现严重危害了患者的生活质量，并给患者的家庭以及社会带来了沉重负担。脑梗死后部分神经干细胞有可能分化生产出新的神经细胞，康复训练的实施可促进患者神经系统的重建和完善[5]。有研究显示[6]，康复训练能够有效提高偏瘫患者的肢体功能及日常生活能力，有助于减少或降低致残率，促进患者身心全面恢复。但脑梗死偏瘫患者的康复过程较长，如何提高患者康复训练的依从性是值得研究的问题。

常规康复训练虽然能够对患者产生一定的外部刺激，但目的性较弱，且患者出院后缺乏有效的监督，有效性会相对下降。有研究报道[7]，在脑梗死患者的康复护理中实施目标管理可提高患者的康复依从性，改善患者的肢体运动功能。本研究结果显示，与常规康复训练护理相比，目标性康复训练的患者康复依从性明显提高，肌力、肢体运动功能以及生活能力明显增强。依从性是患者对医嘱或护嘱的执行程度，康复依从性较高的患者往往临床结局也较为满意。目标性康复训练是将患者康复的目标按照不同恢复时期分解成若干个小目标，以患者的康复生理特点为基础，急性期对患者进行功能位的适应、末肢小关节被动练习，目标在于抑制脑梗死后肢体肌群张力过高而发生交互抑制效应，维护肌肉正常代谢，减少并发症；稳定期通过主动运动经传入、传出冲动的反复刺激，促进相关神经细胞的轴突发芽，形成新的轴突[8]，进而建立起接近正常功能的新的神经网络，发挥脑的“可塑性”，从而达到恢复患者肢体功能和生活能力的目的[9]；恢复期通过院外干预继续康复训练以巩固院内康复效果，进一步提高神经活动的兴奋性、灵敏性和反应性。整个康复过程连续而完整，每个阶段均有康复目标，呈现一个递进式的发展，这样患者不仅容易达成训练目标，而且通过每一步训练的成果可调动患者的康复积极性，既满足患者的生理需求又满足患者的心理需求。

综上所述，目标性康复训练有利于提高脑梗死偏瘫患者的康复依从性，促进肢体运动功能的恢复和提高患者的生活能力。