终末期肾病患者维持性血液透析微炎症状态与营养水平、心功能的关系

邵坤秒，王金金

(德清县人民医院 血透室，浙江 德清 313200)

终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)是慢性肾功能衰竭的最终阶段，具有很高的致残率和死亡率[1]。目前，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是治疗ESRD的主要方法之一，可有效延长患者的生存时间、改善其生存质量[2]，但随着透析龄延长，多种慢性并发症的表现逐渐突出，如营养不良、心血管疾病、脂代谢紊乱等，而越来越多的研究表明，微炎症反应状态在其中起重要作用[3]。鉴于此，本研究探讨ESRD患者MHD微炎症状态与营养水平及心功能的关系，为临床上采取相应干预措施以防治并发症、改善患者预后提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料及分组 选取2015年10月—2017年10月在我院接受MHD治疗的ESRD患者180例，均接受MHD治疗6个月以上，透析频率2～3次/周，3～5 h/次；透析充分，病情相对稳定，无急性心力衰竭、严重水纳潴留、急性感染、胃肠道出血、严重心脑血管疾病、肿瘤、创伤等合并因素，且近期无激素、免疫抑制剂、蔗糖铁使用史及输血史。其中男96例，女84例；年龄26～75岁，平均58.06±15.13岁；透析龄6个月～7年，平均2.10±1.06年；原发病：慢性肾小球肾炎57例，高血压肾病26例，糖尿病肾病48例，肾病综合征5例，多囊肾6例，其他2例；血管通路：中心静脉置管32例，自体血管内瘘144例，人造血管内瘘4例。采用免疫散射比浊法检测患者血清超敏C反应蛋白(hypersensitivity C reactive protein，hs-CRP)水平，hs-CRP值≥8 mg/L为微炎症；所有患者均对本研究知情同意。

1.2 治疗方法 所有患者均接受MHD治疗，采用贝朗(或费森尤斯、金宝)透析机，聚砜膜透析器，有效膜面积为1.5～1.8 m2；使用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 mL/min，血流量按照公式[4×体重(kg)]mL/min计算，血管通路为动静脉内瘘或半永久透析导管，低分子肝素抗凝。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 营养相关及肝肾功能指标 采集患者的空腹静脉血，采用全自动生化仪测定血清总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血清铁蛋白(SF)、前白蛋白(PA)、总胆固醇(TC)、血肌酐(Scr)等。

1.3.2 心功能指标 采用彩色多普勒超声测定左心室内径(LVD)、左心房内径(LAD)、室间隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室射血分数(EF)、二尖瓣口血流频谱(E/A)等。

1.4 统计学分析 将收集整理的资料输入SPSS 21.0软件进行处理。对营养相关及心功能指标等计量资料进行t检验，性别比例等采用χ2检验，相关性采用Pearson相关分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 180例患者中，hs-CRP值<8 mg/L者85例(非微炎症组)，≥8 mg/L者95例(微炎症组)；两组一般资料无明显差异(P>0.05)，见表1。

2.2 两组营养水平比较 与非微炎症组比较，微炎症组TP 明显升高，而Alb、Hb及PA水平显著降低；差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组营养相关指标比较±s)

2.3 两组心功能比较 微炎症组LVD、LAD、IVSd和LVPWT明显高于非微炎症组，EF和E/A值明显低于非微炎症组；差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组心功能指标比较±s)

2.4 微炎症与营养水平和心功能的相关性 Pearson相关分析显示，hs-CRP水平与Alb、Hb呈显著负相关(r=-0.374，-0.291，均P<0.05)，与EF和E/A值亦呈负相关(r=-0.413，-0.559，均P<0.05)，与LVD、LAD、IVSd和LVPWT呈明显正相关(r=0.348，0.317，0.276，0.302，均P<0.05)。

3 讨论

随着血液净化技术的进步和发展，患者血液净化质量大幅提升，但是并不能完全替代肾脏的功能，患者仍存在多种并发症，尤其是接受MHD治疗的ESRD患者，大多存在营养不良、左心室功能异常、微炎症状态等症状[4]。而越来越多的研究表明，微炎症状态在ESRD患者的远期并发症及高死亡率中起到重要作用[5]。因此，MHD患者的微炎症状态及其与预后的关系越来越引起学术界的重视。本组180例患者中，hs-CRP值≥8 mg/L者95例，占52.78%，进一步说明ESRD血透患者大部分存在微炎症状态，考虑其原因可能与慢性肾衰竭本身、透析相关因素及不恰当的治疗等多方面的原因有关。

营养水平是判断ESRD预后的重要指标之一，营养不良会导致免疫抵抗能力减弱，增加心血管事件及感染发生的风险[6]。本研究结果显示，微炎症组Alb、Hb及PA水平显著低于非微炎症组，且相关性分析表明，hs-CRP水平与Alb、Hb呈显著负相关。可见微炎症状态与患者营养水平密切相关，原因在于：炎症因子可对胃酸分泌、肠蠕动等生理过程产生直接的抑制作用，并可抑制食欲，引起患者摄入不足；此外，炎症因子可加速蛋白质的分解过程。本研究中，与非微炎症组比较，微炎症组TP 明显升高，这可能是炎症反应时体内免疫球蛋白升高所致。

心脑血管疾病是ESRD患者死亡的主要原因，其发病基础是动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)[7]，而AS也是一种炎症性疾病，炎性因子可直接或间接影响内皮细胞功能及氧化应激导致血管损伤，促进AS板块形成，进而引起心脏结构和功能的变化，左室发生重塑[8]；其次，炎症反应引起的营养不良可降低心肌细胞的体积及心肌纤维的含量，影响心功能。本研究结果显示，微炎症组LVD、LAD、IVSd和LVPWT显著高于非微炎症组，EF和E/A值明显低于非微炎症组；Pearson相关分析显示，hs-CRP水平与Alb、Hb、EF和E/A呈显著负相关，与LVD、LAD、IVSd和LVPWT呈明显正相关。可见，微炎症状态是ESRD血透患者左心室结构和功能异常的独立危险因素。

综上所述，行MHD治疗的ESRD患者普遍存在微炎症状态，微炎症可能参与了营养不良、左心室重塑的发生和发展。对长期接受MHD治疗的ESRD患者进行hs-CRP指标的监测，及时予以干预，对提高患者生存质量、降低并发症的发生具有重要的临床价值。