术前焦虑对老年髋部骨折患者术后认知功能的影响

胡 英

(浙江省立同德医院 麻醉科，浙江 杭州，310012)

随着人口老龄化加剧以及现代人生活方式的改变，髋部骨折的发生率明显增加，而老年人髋部骨折若采用卧床保守治疗的方法，增加了坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓等疾病的风险，严重影响患者愈合后的生活质量，甚至威胁其生命，因此髋部骨折目前多建议手术治疗，但临床发现髋部骨折患者术后认知功能障碍(post-operative cognitive dysfunction，POCD)的发生率高达16%～61%，影响患者术后康复[1-2]。发生POCD的危险因素包括年龄、基础疾病、术中麻醉等，然而术后认知障碍作为精神方面的疾病，术前的心理变化可能是其发生的危险因素之一。本研究通过调查老年髋部骨折患者一般资料、术前焦虑情况及术后认知障碍的发生，分析术前焦虑对POCD发生的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年3月—2015年3月在我院接受髋部骨折手术治疗的患者共156例，平均年龄70.5岁，其中男64例，女92例，全髋置换32例，股骨头置换71例，髓内钉固定53例，受伤侧：左67例，右89例。纳入标准：(1)年龄60～75岁；(2)单侧髋部骨折患者接受手术治疗者；(3)签署知情同意书者。排除标准：(1)不能耐受手术治疗者；(2)存在或既往存在认知障碍性疾病者；(3)有服用精神障碍疾病药物者。

1.2 评价指标

1.2.1 术前焦虑 采用阿姆斯特丹术前焦虑与信息量表(Amsterdam preoperative anxiety and information scale，APAIS)[3]于患者至手术准备间时评估其焦虑状态。该量表由6个条目组成，对患者术前麻醉和手术的焦虑状态进行评估，中文版Cronbach’α系数为0.832，与STAI-S的相关系数为0.720。

1.2.2 术后认知功能障碍 采用简易智力状态检查量表(simple mental state examination scale, MMSE)[4]评估患者术后1周的认知功能。该量表包括定向力、记忆力、注意力及计算力、回忆能力、语言能力5个部分，共30分。认知功能障碍的判定根据受教育程度分为初中及以上<24分、小学<20分、文盲<17分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，其中计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，危险因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 POCD发生情况 术后1周，53例患者出现POCD，老年髋部骨折术后患者POCD的发生率为33.97%。POCD组与非POCD组患者在性别、文化水平、受伤至手术时间、手术时间、术中出血量、受伤侧、高血压等方面，差异无统计学意义(P>0.05)；POCD组的年龄、全麻患者的比例、糖尿病患病率均明显高于非POCD组，差异具有统计学意义(P<0.05)。不同手术方式间，POCD发生率不同，其中股骨头置换的患者POCD发生率(21.15%)最高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 POCD组和非POCD组患者基本资料比较

(续上表)

POCD组(n=53)非POCD组(n=103)检验统计量P受伤侧(例)左/右26/2741/621.2220.269术中出血量(mL)113.5±11.2108.2±12.70.4310.758高血压(例)有/无20/3346/570.6870.407糖尿病(例)有/无32/2143/604.8650.027

2.2 不同术前焦虑状态患者POCD情况 156例患者中术前焦虑68例，术前MMSE评分(27.2±1.0分)与无焦虑患者(26.9±0.8分)差异无统计学意义(t=0.381，P=0.604)。术后，术前焦虑患者MMSE评分19.5±1.3分，发生POCD 30例(44.12%)；术前无焦虑患者MMSE评分23.4±1.1分，发生POCD 23例(26.14%)；术前焦虑患者POCD发生率高于无焦虑患者(χ2=7.998，P=0.005)，术后MMSE评分高于无焦虑患者(t=1.937，P<0.001)。

2.3 老年髋部骨折手术患者POCD发生的Logistic回归分析 将年龄、麻醉方式、术中出血量、糖尿病及术前焦虑列为自变量，POCD的发生与否列为因变量，通过多元Logistic回归分析结果显示，麻醉方式、手术方式、术前焦虑和年龄是POCD的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 髋关节术后POCD发生的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

老年髋部骨折患者POCD危险的增加可能与生理、药代动力学和药效学的改变有联系，而这些因素随着年龄的增加发生相应的变化。股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折是老年人最为常见的骨折类型之一，发生率高达21%，手术治疗有利于患者进行早期的功能康复，减少卧床时间[5]。POCD是老年髋部骨折术后常见的并发症，本研究中髋部骨折患者POCD的发生率为33.97%，这与其他学者的研究结果相似[1]。

POCD具体的发病机制尚不明确，年龄、手术时间、手术方式、麻醉、基础疾病等多种因素都可能对POCD的发生产生一定的影响[6-9]。本研究对患者一般资料的单因素分析中发现麻醉方式、手术方式、糖尿病和年龄对髋部骨折患者POCD产生具有影响，Logstic回归分析结果显示高龄和全麻是髋部骨折患者POCD的危险因素，髓内钉和股骨头置换患者POCD发生率高于全髋置换患者。但以往研究认为手术创伤应激大的患者其系统炎症反应相对较强烈，越容易影响术后认知功能[9]。本研究全髋置换的手术方式在三种手术方式中造成的组织创伤最大，但其POCD的发生率反而低于其他两种手术方式，这可能与病人的选择相关，选择全髋置换的病人多为预期生存时间长、身体机能状态较好、年龄较轻，该类病人对术后创伤的应激防御能力好，因此对术后认知功能的影响较小。

本研究还显示术前不良的心理状态可能影响POCD的发生。徐谦等[10]报道术前抑郁是POCD的独立危险因素，郄晓娟等[11]也发现抑郁是POCD的独立危险因素。Shi等[12]分析了冠状动脉搭桥手术患者术前焦虑和术后认知功能情况，发现在术后第1、3、5、7天术前焦虑程度低的患者POCD的发生率均显著低于焦虑程度高的患者，术前焦虑与术后POCD的发生无相关性，而术前抑郁与MMSE相关，认为术前心理干预可以有效减少术后POCD的发生。本研究中发现术前焦虑患者POCD发生率为44.12%，显著高于非焦虑患者(26.14%)，Logistic回归分析显示术前焦虑是老年髋部骨折患者发生POCD的独立危险因素。与Shi等报道不同，可能是他们采用的焦虑自评量表主要反应患者日常生活中焦虑心理，不能有效反应患者对手术的心理变化，我们研究中采用的是APAIS，该量表主要是调查患者术前对手术和麻醉的焦虑状态，能较好地反应术前即刻患者心理状态。

综上所述，除了麻醉方式、手术方式和年龄是髋部骨折患者POCD独立影响因素以外，术前焦虑也是其独立影响因素，对老年髋部骨折患者应加强术前心理疏导，缓解患者对手术的焦虑，以减少POCD的发生。