大医院带动小全科

跟国外医学中心相比，中国三甲医院接收大量普通门诊患者，尤其是一部分本来应该在基层医院就医的初诊患者。分级诊疗体系建设严重滞后，已经成为中国医改面临的一个棘手难题。

为了扭转这一局面，政府一直在持续努力，大力增加全科医生数量，扶持乡镇卫生院和社区服务中心发展，同时三令五申严控大型医院的规模扩张。

一些城市三级医院也在努力，通过医联体建设辐射到乡镇和社区，发挥自身优势为基层培养全科医生。这些努力固然是响应政府医改要求，同时也是希望给医院自身减负，把一部患者分流出去。

宁波市第一医院（以下简称“宁波一院”）在宁波地区就进行了一些有益探索。

分级诊疗紧迫

宁波西邻绍兴、杭州，北面与上海隔海相望，一直就处在杭州、上海两地国内顶尖医院的辐射圈内。作为代表宁波医疗服务水平的大型三甲医院，宁波一院需要持续提升自身的综合实力，才能够留住本地患者。

同时，作为本地医疗服务市场领头羊，宁波一院还必须顺应医改大局，带动本地基层全科医疗服务同步发展，满足患者全生命周期的健康需求。

另外，宁波一院一直都承担着帮扶基层的任务。阮列敏院长向《中国医院院长》杂志记者介绍，早在2012年以前，医院就跟宁波市海曙区多家社区中心进行合作，“每家社区派驻两位指导医生”。

我们推开这样的合作，就是希望能够带动社区。这个事情也为后续合作打下比较好的基础。”

随着，分级诊疗体系建设医改呼声越来越高，“双下沉、两提升”改革正式提出。2013年，宁波市卫生计生委研究决定，希望通过竞争挂牌形式，构建以疾控中心为业务牵头、以综合性医院临床诊疗为技术支撑、以社区中心为网底的慢病综合防治体系。

在那次竞标成功以后，宁波一院承担起宁波市糖尿病、心脑血管病、口腔疾病防治临床指导任务。医院随后成立慢病管理中心，来承接这一项新工作。

当时，除了此项新任务，医院还承担着各项社区帮扶工作，还托管着宁波多家小型医院，阮列敏酝酿将关联工作全部系统化。经过一段时间梳理，她拍板成立基层服务指导科，将慢病管理、医联体、分级诊疗等工作协调起来。

而且，她还选择医院医务部副部长励丽出任基层服务指导科、慢病管理中心主任，实现两项工作的整合。而且，励丽主任本来就是内分泌科医生，一直都特别关注慢病管理模式探索。

阮列敏对这一新科室的定位明确，职责划分也比较清晰，希望将其构建为医院和社区之间的桥梁。她指出，“医院在省委省政府提出‘双下沉、两提升’之后，第一时间就成立基层服务指导科”，希望通过新的科室“来加强对基层的指导”“加强对基层医生的培养”。

随后，宁波一院开始探索通过医联体建设把慢病管理做实，组织三甲医院糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等疾病专家，跟二级医院、社区医生组成“3+2+1慢病管理团队”。

而且，随着医联体建设的深入，宁波一院还面向医联体单位开通远程医疗服务。2015年，海曙区医联体成员单位和宁波一院之间开通远程心电诊断服务，宁波一院医生在自己诊室就可以调阅远程传输的心电图，就部分疑难病例给出进一步诊断。

阮列敏 宁波市第一医院院长

励丽 宁波市第一医院医务部副部长

2016年，宁波一院依托云医院平台，建设“远程医疗服务中心”，开放3个云诊室，可以开展内分泌科、心内科等6个专科诊疗科目。借助这一系统，患者在社区就可以联通三甲医院医生，完成上述科目的线上问诊服务。

而且，基层服务指导科建立以后，励丽就开始酝酿一项规模颇大的培训计划，切实帮助社区提升服务能力。

带动全科培训

励丽自己是三甲医院内分泌科医生，跟患者和基层医生接触的时间越长，就越发现基层医生诊疗并不规范，尤其是在慢病管理方面。她指出，一部分社区全科医生对药品配伍禁忌掌握不够，医嘱也不规范，应对患者咨询甚至会“打马虎眼”。

前些年，激励政策调整不及时，一些基层全科医生积极性不高，“看不看病都一样”。培训也不足，部分基层全科医生就像“自由生长的野草”。这种状况导致患者并不信任全科医生。

2013年，励丽开始整理报告，希望能够说服卫生部门开办“基层全科医生慢性病综合管理培训班”，并由宁波一院来实施。

经过一段时间准备，2014年5月份，宁波市卫计委正式发文，要求全市148家基层医疗机构要完成一轮培训，每家机构一轮至少要派出一位医生参加培训。而且，学员主要来自社区心内科、神经内科、内分泌，以及疾控中心和120院前急救，重点关注慢病管理。

在培训启动之后，鄞州区疾控中心就主动提出，希望能够将该区500位社区医生轮训一遍；而且，如果其他区报名不积极，就优先考虑本区的医生。这给了励丽很大的信心。

在课程设计上，培训针对已有工作经验的社区医生，不同于面向医学生的全科医生规范化培训。励丽介绍，每一次开一个班，人数二十多人；而且，每位学员要脱产2个月在宁波一院上课并参与临床查房。

“我们的初衷就是要培训‘精品’，让学员成为‘星星之火’，回到社区发挥带头引领的作用。他们回到社区服务中心，利用学习到的知识，组织自己社区的医护人员，再进行慢病规范化诊疗学习。”

考虑到社区人力资源不够，管理者和医生并不一定完全理解，因此，项目启动之初，宁波市卫计委也允许有条件的区县自行开办培训，但是按照项目设计来完成，要有标准化考核。2014年第一年，慈溪县就选择自行办班，其他九个区县都委托宁波一院完成。

截至2018年9月底，培训班已经完成22期，学员超过460人，培训也已经进入第四轮。而且，随着培训班一轮轮积累经验，课程设计也日益完善。

励丽指出，培训班会固定邀请医院副院长、颅脑肿瘤专家高翔教学，“不是让其讲脑部肿瘤的研究和诊疗的最新进展”，而是把教学重点放在“颅脑肿瘤早期晚期症状”“把症状鉴别诊断学讲透”，满足全科医生的临床需求。

一些参加过培训的学员，也亲切地称之为“精品班”，称励丽为“校长”。江厦街道社区卫生服务中心主治医师周蕾参加过精品班的培训，他指出，“宁波一院不仅众多专家还有大量的病源，比如励丽主任一天接诊的门诊患者数量都过百。我们跟着出诊，能够大大丰富临床经验，是提升业务能力的大好机会”。

慢病管理单靠大医院努力是不够的，励丽希望聚拢宁波慢病管理医生，共同发力。她和同事把培训班学员通过微信群组织起来，方便业务交流和患者转诊。同时，他们还利用微信公众号、微信直播等不同方式，给全科医生和患者提供更多服务。

强化服务联动

“学员回到各自的社区，开设慢病糖尿病工作室、高血压工作室。很多人成为科室主任，甚至院长，在社区居民中的信任度提升。”周蕾介绍。

除了大力扶持社区发展，宁波一院开始酝酿一些新的变革。因为过去几十年形成的就医习惯，国内大医院总是人满为患。以宁波一院为例，日均门急诊量在6000人次上下，其中大内科普通内科门诊的占比就是10%。励丽介绍，这一部分主要是常见病、多发病患者。而且，这部分患者中，很多实际上早已经诊断明确，主要的需求是到医院配药。

随着医改深入，取消大医院普通门诊、开药门诊，逐渐成为业界强烈呼声。经过一段时间的酝酿，2017年11月，宁波一院也走出这一步，取消已经运行了几十年的大内科普通门诊。

随着医院服务量增加，大型医院的人力资源日渐紧张，医院管理层或多或少希望门诊患者能够适当分流到二级医院、社区，减少医院就诊压力。

而且，药品零加成和医保总额控费实施以后，药品实际上已经成为医院运行的成本，药品销售过多就会挤占医保份额。因此，跟大内科普通门诊一起取消的还有简易门诊，存在的目的主要就是开药。

取消上述两类门诊之后，宁波一院开设全科门诊，增开老年医学科门诊，增加内科专科门诊。同时，医院严格控制门诊慢性药物使用，每人次门诊慢病用药不超7天量，希望引导慢病患者到基层配药。

而且，医院开始全科门诊，从培训班中选拔六七位出诊。经过调整，2018年3月，宁波一院经过全市范围招募，严格考试，选拔20余位基层全科医生到医院多点执业。

这批入选的医生都是社区重点培养的骨干，学习能力都比较强。医院按照高于本院门诊医生的标准，给他们支付报酬。周蕾这一次也通过了选拔，每周三上午到宁波一院全科门诊接诊。

他给《中国医院院长》杂志记者的名片上，已经印着自己在宁波一院出诊的信息。“社区医院主要以常见病为主，而在宁波一院遇到的病种多、病情急、病情复杂。这样的锻炼，扩展临床思维，积累临床经验”。

就在2017年9月，医院跟英国诺丁汉大学启动一项新的全科医生培训合作项目。“英国的全科医生体系在发达国家中独树一帜。我们希望通过与诺丁汉的合作，探索适合中国国情的全科医生培训体系。”

阮列敏补充道，“目前，我们已经派遣了两位医生前往英国进修，还有两位全科医生前往交流；他们也派遣了四五位医生到宁波调研，将来会合作完成一份中国全科医生培训模式的报告”。