中山文化沃土下：“MDT”遍地开花

“我最重视的是医院文化，在医院文化的前提下，我在意的才是医院的创新、学科和人才。”复旦大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）院长樊嘉说，他认为，一家医院所有的活动，医、教、研、服务和管理等都是在医院文化的背景下进行的。

“在中山文化下，中山医院多学科诊疗模式（MDT）最初都是医生自觉开展的，并不是医院领导要求的，而且在历史发展的过程中，我们逐步体会到MDT对患者带来的好处，对于提升和推进医疗质量和诊疗水平，以及带给患者的益处，应该是最大化的。”他说。

从“无心插柳”到“遍地开花”

多学科诊疗模式源于20世纪90年代，由美国率先提出，目前仍是全世界最新、最流行的诊疗模式。但这种诊疗模式在中山医院已有多年历史。

1961年，由中山医院泌尿外科创始人熊汝成开创泌尿外科和放射科的二科联合会诊，这是中山医院MDT的雏形。1978年，在中国工程院院士、著名肿瘤外科专家汤钊猷领导下成立了肝肿瘤多科诊疗，内外科结合、中西医结合、超声联合会诊、科研临床结合，奠定了多学科合作诊疗模式。随着学科的细分，专科水平和质量不断提高、学术影响力不断上升，但专业面、知识面狭窄的缺陷也就越显著。而大环境的肿瘤发病率逐渐增高，使得该院参与肿瘤治疗的学科越来越多，治疗手段也越来越多。中山医院开始了对多学科治疗手段的探索和研究。

1995年，口腔科与心内科共同开设心电监护拔牙联合门诊，成为最早开设的多学科门诊。中山医院医务处处长孙湛说，那应该是一个整合门诊的概念。1999年开设泌尿外科与放射科两科联合门诊，胸外科、呼吸科与放射科三科联合门诊等多学科协作诊疗门诊。

近十年来，一是由于老龄化社会发展迅速，老年人并发症、夹杂症多，往往需要往返多个专科就诊；二是由于疾病谱的改变，恶性肿瘤、非传染性慢性疾病发病率逐年增高，而医学分科越来越细，单一的科室或专业无法准确地诊断和制定最佳治疗方案。这是MDT产生并发展的中国社会背景。

“以前是患者自己挂到哪个科室哪位医生的号，就是谁看，比如我是介入科医生，看到患者病情，我的方法是做介入治疗，有可能就是姑息治疗。其实可以通过放疗等方法进行减瘤治疗，肿瘤缩小就能手术切除了。但对介入科医生来说，减瘤治疗我做不来，甚至有的时候有私心，不想把撞到我手上的患者放掉，但这时仅仅做介入治疗的话患者获益并不是最大的。对患者来说，更合理的应该是先做减瘤治疗，再对肿瘤进行根治，再做后续序贯的化疗，甚至还加一点放疗，或者生物治疗，也包括介入治疗，长期控制肿瘤的生长，带瘤生存。这对患者来说是一种更好的方式，他的生活质量也会更好。”孙湛举了个例子来说明。

MDT在中山医院遍地开花，2010年，中山医院陆续开设结直肠肿瘤、胰腺肿瘤、胆道肿瘤、乳腺肿瘤、腹部软组织肿瘤（包括后腹膜肿瘤）等多学科诊疗门诊。

其中，结直肠肿瘤MDT团队也是国内最早开展的。尤其是结直肠肿瘤MDT团队中“结直肠癌肝转移外科和综合治疗”的项目荣获2015年度国家科技进步二等奖及2011年教育部科技进步一等奖。该团队主办10届上海国际大肠癌高峰论坛，牵头制定该领域国际指南。

樊嘉 复旦大学附属中山医院院长

秦净 复旦大学附属中山医院副院长

孙湛 复旦大学附属中山医院医务处处长

而今，中山医院MDT团队如雨后春笋般地逐渐发展壮大，截至2018年5月份，中山医院已建立了43个MDT团队，获得各类奖项逾70项。

孙湛认为，中山医院的MDT发展到今天，既是偶然也是必然。其偶然性就在于，中山医院作为行业中的“排头兵”，“最初的想法是，这些疑难病，我们不看谁看？转到其他医院也是耽误患者救治时间。所以，我们尽可能去尝试，甚至一开始抱着‘啃骨头’的想法去做，是无心插柳的一个行为，好像也没决定要往哪个方向发展。目的很单纯，让原本很难诊治的患者再次得到诊疗的机会，同时又提高了医生的诊疗水平。但结果吸引了大量的首诊患者，首诊患者怎么来的？就是社会声誉来的，是因为我们让更多疑难危重症病例又获得了救治的机会。当初大家并没有意识到最后会达到这样的效果。”

43支MDT团队，从覆盖的疾病种类数量上已十分可观，如何推动这些团队有效运行呢？“医务部门的参与将MDT的管理运营正规化、有效化，多学科整合门诊和特需门诊应运而生。”孙湛介绍道，“为了提高MDT特需门诊的效率，我们设定了流程。”孙湛说，首先由MDT负责人递交书面申请，经过医务处和门诊部审核批准，再由特需医疗部安排出诊时间、地点及频次。

可借鉴但难“复制”

中山医院多学科诊疗模式总体发展思路是以患者为中心，组建以单病种为主导的多学科合作的MDT团队，提高诊治效率，优化诊治流程，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案，更好地为患者提供高效的诊治疾病服务。

该院MDT团队发挥学科综合优势，以科室协作为主，自愿组建为前提，确定团队负责人和团队骨干。医务处负责总监管、总协调各MDT的运作；门诊部协助管理，制定MDT诊疗规范，搭建软硬件支撑平台，制作并严格执行监督考评机制。

由于多学科诊疗是外来引进概念，迄今为止，我国缺乏多学科诊疗的具体管理规范和规章制度。就是在这种大环境下，中山医院组织各科专家团队经过多次讨论和研究，在没有制度就创造制度、没有规范就制定规范、摸着石头过河的情况下，逐步拟定出多学科诊疗在该院相应的管理规范，其中内容涉及团队的准入制度、管理的规章制度以及绩效考核制度。

“我们医院的MDT思维是很难直接复制到其他医院的”，孙湛说，开展MDT旨在让患者接受更合理的诊疗，一是不耽误患者有效诊疗时间，二是尽可能减少经济开支，“节约了开支就是切掉了诊疗过程中的‘蛋糕’，这个问题对某些医院而言比较难接受。”孙湛坦言，“为了解决院内有限人力资源的高效调配，我们引入了精实管理和流程再造两大概念。”

中山医院通过精细管理和诊疗流程再造，将某一位患者与某一位医生之间的单线联系，转变为一位患者和多学科多位医生之间的环形交叉，并将诊疗工作标准化、科学化、规范化和流程化，这就形成了中山医院的MDT思维模式。

孙湛认为，中山医院MDT模式的形成还离不开中山医院文化沃土，“中山医院的文化包容性很强，鼓励大家说话，不搞‘一言堂’，哪怕是顶尖的教授，都身体力行鼓励大家积极发言。”他认为，以包容为重要元素的中山文化很难复制。此外，“我们不是为了发展MDT而去做事，开始时，我们甚至是准备放弃一块‘蛋糕’，而要去‘啃骨头’的。但有的医院开展MDT的方式存在问题，除了文化无法复制以外，模式还只是学到了皮毛，就想收到经济效益上立竿见影的效果，这实际上和我们MDT团队的发展精神是相违背的。”

复旦大学附属中山医院案例团队

强力带动医教研

据了解，中山医院多学科的门诊诊疗形式由多学科特需门诊和整合门诊构成。开展多学科诊疗（MDT）门诊，根据患者病情为其选择最经济、最有效的检查手段以明确诊断，指导患者接受最适宜的个性化治疗方案，简化患者的就医流程，缩短患者从首诊到接受治疗的时间，避免了患者来回奔波和周折之苦。

此外，还有多学科诊疗的住院开展形式。一是进行多学科会诊；二是定期病例讨论会，疑难病例讨论，制定特殊病例的个体化多学科综合治疗方案；三是积极举办研讨会。

中山医院多学科继续教育通过四种形式开展。一是通过教学查房来实现年轻医生培养和继续教育；二是开展学术讲座、国际、国内学习班；三是参与国际、国内多中心临床研究；四是自主研发、设计临床研究，制定基础研究课题。

基于以上，43支MDT团队不流于形式，而是从医疗技术水平、科研成果和人才培养等多方面得到强有力的带动和提升，“它是一个全方位的促进，看似这个团队好像没有产出，但是它产出的全是高精尖的东西，它产出的是生产能力，而不是产品。”孙湛说。

MDT模式带来的医疗技术的提高毋庸置疑。此外，中山医院门诊部主任崔彩梅还专门统计过，最近三年中，中山医院所有MDT门诊的投诉率是零。

在科研上，中山医院MDT也激发出许多好的科研项目。“因为有好多科研项目的动议，是从MDT团队讨论当中产生的。”孙湛说。

在教学上，“MDT团队针对的都是疑难危重症，医学又是一个辨证论治的过程。所以年轻的医生，像实习、进修医生、规培学生们很愿意旁听。但考虑患者的隐私，我们MDT的诊室或会议室不会太大，所以青年医生反馈最多的，是希望能更多参与MDT团队的讨论和门诊。这是他们平时在课堂上无法感受和学习到的，因为很多知识是在讨论当中被带出来的。”崔彩梅经常会看到，一群群穿着白大褂的学生拿着矿泉水，啃着面包，如饥似渴地旁听。

“MDT是一种初步发展的模式，专病诊疗中心就是更高层次的MDT团队。”孙湛说，“MDT团队成熟以后成立亚专科，亚专科成熟以后成立专病诊疗中心，目前中山医院已经有13个专病诊疗中心了。”

樊嘉认为，作为国内第一方阵的医院，中山医院的整体定位，一方面要充分体现公益性，另一方面要在医、教、研和管理方面做到引领和示范。“如果中山医院不去做一些创新和探索的话，墨守成规，永远跟在别人后面，也就起不到引领示范的作用。”反观中山医院MDT的发展，不就是在创新之下，一个引领和示范的好例子吗？