桡骨茎突上穿支链式皮瓣修复手部创面24例

刘仁甫，谢仁国，韩俊，夏柱艮

（1.东台市中医院 手足外科，江苏 东台 224200；2.上海交通大学附属第一人民医院 创伤中心，上海 201620）

手掌、背软组织缺损是手外科临床最常见的损伤之一，对于偏桡侧的创面，2012年9月-2017年9月我院应用桡骨茎突上桡动脉皮肤穿支为蒂的逆行岛状皮瓣修复，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男16例，女8例；年龄17～68岁，平均36.6岁。均为手桡侧软组织缺损，皮肤缺损范围8.0 cm×7.0 cm～3.0 cm×2.5 cm。全部应用桡骨茎突上穿支链式皮瓣修复。

1.2 手术方法

超声多普勒血流仪检测定位：在桡骨茎突近段以超生多普勒血流仪探查在腕上血流最响的部位定位，标志为皮瓣设计的旋转点，一般在桡骨茎突近端0.8～1.5 cm范围。

皮瓣设计：依照手部软组织缺损创面设计布样，以桡骨茎突以近1.5 cm为旋转点，以肱桡肌尺侧缘至桡骨茎突连线为轴线，布样置于轴线中央，使旋转点至创面近端距离与其至布样远端皮瓣切取距离相等。布样至旋转点带一段狭长的皮肤做为副皮瓣。

皮瓣切取：常规实施臂丛神经阻滞麻醉，患肢取外展位，驱血、上止血带。沿血管蒂标志线偏掌侧切开皮肤及皮下组织，精细止血钳分离，找出术前探测到的桡动脉皮肤穿支，如果穿支穿出点与术前标志旋转点有向近段或远段的偏离，则皮瓣的设计应相应地向近或向远调整。于深筋膜下由内向外侧逐步解剖，并掀起皮瓣，注意保留桡动脉穿支之间血管链的完整性。穿支血管周围保留宽约1.0 cm的筋膜组织，至此皮瓣仅剩蒂部与深部组织相连续。开放止血带，观察皮瓣血运，如果血运良好则切开血管蒂与创面之间的皮肤，皮下组织略向两侧分离，使皮瓣满意覆盖创面，副皮瓣覆盖皮瓣经过的明道创面。如果长度不充分，可以在显微镜下沿血管蒂逐步打开深筋膜，适度向桡动脉方向分离，注意保护穿支血管不受损伤。如有必要，将腕关节固定在背伸位，以缩短创面到血管蒂的距离。前臂创面如果宽度小于3.0 cm可以直接拉拢缝合，如果较宽则需游离植皮，或再通过接力皮瓣修复解剖创面。

2 结果

本组20例皮瓣全部成活，4例大部成活，远端部分坏死，经换药后创面愈合。术后修复部位功能恢复良好。

典型病例：患者 女性，56岁，外伤至右手第1掌指关节背侧骨、软组织缺损，创面5.0 cm×6.0 cm，骨骼肌腱暴露，行桡骨茎突上穿支链式皮瓣修复，皮瓣Ⅰ期成活，术后6个月，患指外形功能良好（图1-6）。

图1 手部桡侧软组织缺损

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣解剖

图4 皮瓣移植术后

图5 ，6 术后6个月屈、伸指功能

3 讨论

80年代我国学者杨果凡等[1]首先报道以桡动脉为蒂设计岛状皮瓣。鲁开化等[2]于1982年发展成桡动脉逆行岛状皮瓣至上世纪90年代一直被视为创面修复的经典。近十年来随着穿支皮瓣概念的引入、认识与提高，以牺牲轴心血管为代价的桡尺动脉岛状皮瓣已很少应用。

3.1 桡动脉茎突上穿支链式皮瓣的解剖学基础

张世民等[3]通过解剖发现，桡动脉在茎突上7.0 cm左右处发出较大恒定的穿支，外径0.6～0.8 mm，被称为桡动脉背侧浅支，穿过肱桡肌腱后，于其外侧下行1.0 cm左右，分为细短的升支和粗长的降支，该支伴桡神经浅支下行，成为桡神经浅支的营养血管。在桡骨茎突周围，桡动脉发出10支左右的筋膜皮肤穿支血管，口径在0.1～0.5 mm。张高孟等[4]发现，桡动脉在鼻烟窝处恒定发出1～2支皮肤穿支，直径0.25 mm。根据以上三组穿支血管，张世民等总结出三种临床应用较多的皮瓣：桡动脉腕上穿支皮瓣、桡骨茎突部穿支皮瓣、鼻烟窝穿支皮瓣。桡动脉在前臂中远段发出多条皮肤穿支，各穿支垂直供应一部所属范围的皮肤，穿支之间的微小血管互相连接吻合，形成完整的血管链。丁自海，王增涛[5]解剖发现，只要保证血管链的完整，完全可以由一支穿支为蒂制成超长的皮瓣而远端仍然可获得充足的血供。因此本组桡骨茎突上穿支皮瓣称之为“桡骨茎突上穿支链式皮瓣”更为贴切。笔者从事显微外科工作十余年来，为尿毒症患者做桡动脉-头静脉造瘘500余例，在桡骨茎突上方解剖桡动脉时，几乎在每位患者茎突上0.8～1.5 cm处（穿支发出部位上下可有0.5 cm变异）都能发现源于桡动脉的皮肤穿支，血管外径在0.2～0.5 mm。

正是在此理论与临床实践的基础上，近5年来，我们设计桡骨茎突上穿支链式逆行岛状皮瓣修复手部软组织缺损24例，取得良好的临床效果。

3.2 桡骨茎突上穿支逆行岛状皮瓣手术适应证选择

皮瓣的供区主要在前臂中远段的掌桡侧，以桡骨茎突上1.5 cm为旋转点，因供区组织量较充分，适合修复手部桡侧尤其是面积较大的皮肤缺损创面，对连同鼻烟窝区有损伤的患者尤为适合。手部尺侧创面我们常规使用的是骨间背动脉逆行岛状皮瓣或股前外游离皮瓣。在鼻烟窝以远较小的创面我们推荐使用鼻烟窝穿支皮瓣。该皮瓣旋转点接近创面，皮瓣行程短，切取方便，组织破坏较少。因供区往往在腕关节背外侧，对面积大、供区必须游离植皮覆盖者，我们不主张选择鼻烟窝穿支皮瓣，而桡骨茎突上穿支链式皮瓣较为适合。

3.3 手术注意事项

⑴术前必须于腕关节上方行超声多普勒血流仪检测定位，有条件最好做CTA检查。⑵先由掌侧切开蒂部，暴露穿支血管，再逐步显露出整个皮支链，然后切开对侧掀起皮瓣，保证皮支链的完整性是超长皮瓣远距离成活的必要条件。⑶对鼻烟窝以远软组织广泛缺损，桡神经浅支在该区已毁损，且行程长面积大的皮瓣，切取时建议在腕上6.0～7.0 cm处将桡神经浅支及所属深筋膜一起带入皮瓣，以保证皮瓣远蒂端血管链的完整。创缘如果寻找到异源的感觉神经残端，可与桡神经浅支接合，以重建皮瓣区的感觉。⑷该术式结合了穿支蒂皮瓣与皮神经营养血管蒂皮瓣的优点，扩大了皮瓣的切取面积与修复范围[6]。我们的经验是，皮瓣面积小于20 cm2，在穿支近心端结扎头静脉，以防止静脉血倒流入皮瓣；大于20 cm2的常规做头静脉与创周皮下静脉吻合，以利于皮瓣血液回流，减少其肿胀。梅劲等[7]报道，通过形态学基础研究，采用血管造影与图像处理技术，能精确测量出每一穿支的供血面积。

因个体差异，穿支血管的粗细不同及基础研究和检查手段的限制，以上技术还没有广泛推广，通过术前检查就可以准确标出皮瓣供血范围仍有一定难度，本组由于样本较小，经验尚且不足，我们切取皮瓣最大面积7.0 cm×8.0 cm，最远修复达示指中节水平。

3.4 皮瓣优缺点

桡骨茎突上穿支链式皮瓣，不损伤轴心血管，解剖简单，切取方便，供受区组织质地接近，供区组织量充分，血运可靠，是修复手部桡侧软组织缺损的良好选择。当然也存在一些不足之处：⑴供区在桡侧，术后瘢痕易显露，对外观要求较高的患者不易接受。⑵因穿支长度的限制，血管蒂旋转不像尺桡动脉岛状皮瓣那样灵活，不能修复手尺侧的创面。⑶皮瓣往往不能恢复良好的感觉。⑷肥胖患者皮瓣较厚，常需Ⅱ期手术整形。