改良三针法经骨折块固定治疗骨性锤状指

杨凯，张全荣，陆征峰，魏苏明

（无锡市第九人民医院 无锡市手外科医院 手外科，江苏 无锡 214062）

骨性锤状指是手外科常见损伤之一。由于通常为闭合性损伤，易被患者忽视而延误治疗。X线投射角度的偏差可能导致临床漏诊。对于累及1/3以上关节面的骨折，通常以手术治疗为主[1]。由于骨折块较小，复位及固定难度较大，早期原始手术由于克氏针粗大，通常直径0.8～1.0 mm，经骨折块直接固定失败率很高，基本淘汰不用，目前多以Ishiguro法[2]或其改良术式间接固定进行治疗。2012年5月-2017年9月，我们选择更细的直径0.6 mm克氏针采用改良三针法经骨折块直接固定治疗DoyleⅣb型[3]锤状指，获得较好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共13例14指，男9例，女4例；年龄20～50岁，平均36.5岁。致伤原因：撞击伤6例，扭伤3例，挤压伤2例，切割机伤1例，爆炸伤1例。损伤指别：中指2例，环指3例，小指7例，中小指同时损伤1例。伤后至手术时间0～23 d，平均11.6 d。按Doyle分型均为Ⅳb型，即过屈位损伤合并关节面骨折面积20%～50%。

1.2 手术方法

11例行指根部神经阻滞麻醉，指根部橡胶皮条止血；2例因机器挤轧伤、爆炸伤伴多指损伤而行臂丛神经阻滞麻醉，上臂气囊止血带止血。采用指背侧“S”形切口，将皮瓣牵开显露末节基底背侧骨折块，陈旧损伤需清除骨块间嵌入软组织或纤维结缔组织，于末节指骨偏掌侧顺行或逆行预置直径1.0 mm克氏针1枚（若指骨相对较粗大偶尔也可采用直径1.2 mm克氏针），复位远指间关节至中立位或轻度过伸位后顺行钻入该克氏针，直视下复位背侧基底撕脱骨块后采用直径0.6 mm克氏针2枚（若骨块相对较粗大偶尔也可采用直径0.8 mm克氏针）交叉20°～40°固定背侧基底撕脱骨块，三枚内固定针尾均保留于皮外。术中复查X线满意后常规缝合包扎。

1.3 术后处理

术后早期7 d内予石膏托制动，待手术切口愈合后更换锤状指单指支具保护至拔针，期间定期行切口及针道的局部酒精消毒。术后4～8周复查X线片，确认局部连续性骨痂生长后拔出内固定针。拔针后若未满8周可继续支具夜间保护至术后8周，然后逐步开始功能康复训练。

2 结果

术后所有病例均获随访，随访时间8～19个月，平均12.7个月。未发生钉道感染、皮肤坏死、骨不连等并发症。X线片示骨折解剖复位或接近解剖复位，骨折骨性愈合，无畸形愈合及关节脱位。按Crawford[4]功能评定方法，优9指，良3指，可2指。

典型病例：患者 男性，20岁，撞伤致左小指末节伸肌腱指点撕脱骨折伴背侧移位，Doyle分型为Ⅳb型，累及关节面30%～40%，远侧指间关节掌侧半脱位，采用改良三针法经骨折块固定治疗，术后X线片显示骨折对位对线良好，远侧指间关节掌侧半脱位已纠正，疗效满意（图1-5）。

3 讨论

骨性锤状指的手术治疗方法很多，间接固定方法以Ishiguro法[2]为代表，也有采用钢丝、微型螺钉或钩钢板等[5，6]的直接固定法。文献报道有采用改良Ishiguro法治疗骨性锤状指[7，8]，相关改良术式主要围绕加强局部挤压应力来加强或维持复位，但这也间接说明Ishiguro法的复位效果可能并不理想，而且为了刻意复位和维持加压更会造成局部皮肤软组织的继发性坏死。Ishiguro法不仅对进针点和进针角度要求较高，而且钻入中节指骨头的克氏针通常会对骨折块产生一个朝向近端的牵拉力，这种牵拉力可导致骨折块翻转进而影响骨折复位，纠正这种翻转需要通过加大远节指骨背伸角度及中节指骨头克氏针的挤压来实现。所以间接固定法虽然操作简单，但对术者操作经验要求较高。直接固定法虽然复位效果可能更加满意，但局部创伤较大、并发症更多，且通常需行二次手术取出内固定，这些都会对患者带来一定的心理负担。

对于骨折块较小且累及关节面的DoyleⅣb型锤状指，复位要求高、难度大是临床医生面对的现实问题。采用改良三针法经骨折块直接固定，直视下复位固定更符合骨科医生的操作习惯，更便于非手外科专业的骨科医生克服这一治疗难题。关于克氏针的选择，由于骨折块大小通常为6.0 mm×3.0 mm～8.0 mm×4.0 mm范围，直径0.8 mm以上的克氏针在钻入固定过程中极易将骨折块打碎，且很难进行二次调整，给术者带来较大的心理压力。本组采用更为细小的直径0.6 mm克氏针，此针通常用于幼儿指骨内固定或成人手部微小撕脱骨折的固定，明显提高了安全范围和可操作性，本组未发生骨折块劈裂情况，术中甚至可进行1～2次的调整而不致骨折块碎裂，同时也减少了内固定针相互干扰的风险。对于内固定针角度而言，20°～40°交叉固定不但可以有效避免骨块再移位，而且还能起到类似张力带的加压作用，本组未发生骨不连及畸形愈合。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

图3 术中三枚内固定针的角度和方向

图4 ，5 术后3个月伸、屈指功能

注意事项：⑴术中固定远侧指间关节的克氏针应偏于掌侧，以免影响骨折块的复位，特别是当骨折块较大且接近关节面50%时，若顺行钻入困难，可采用逆行钻入。⑵固定骨折块时要局部加压维持复位，尤其当第2枚内固定针钻入时。经骨折块固定的2枚内固定针有掌侧骨皮质突破感即可，避免钻至掌侧皮下，引起术后佩戴支具时的不适感。⑶避免垂直骨折线的双针平行固定，因为与伸肌腱牵拉应力的方向一致和针道周围早期微量的骨吸收，可能存在类似于经骨折块单针固定的失败风险[9]；同时也要防止角度过大造成内固定针的相互干扰和骨折块劈裂的风险。⑷为避免内固定针影响切口愈合，可经皮瓣钻入，或行皮瓣上小的纵行切口。本组均未发生局部皮瓣坏死。进针后将内固定针尾折弯并予橡胶套保护可有效减少内固定针脱落及针道感染的发生。本组未发生钉道感染等并发症。⑸关于适应证，由于骨性锤状指通常为较大暴力所致，且发病年龄多为中青年，故可采用直接固定。但对于骨块细小无法固定、陈旧性骨折超过1个月、存在骨质疏松风险的患者，应考虑去除骨块的腱固定或间接固定法。

综上所述，改良三针法经骨折块固定治疗DoyleⅣb型锤状指具有操作简单直观，并发症少，避免二次手术，疗效较好等优点。尤其对于Ishiguro法术中复位不佳或不愿行二次内固定取出手术者，是一种可行的手术方法。