手部筋膜蒂皮瓣修复手指电击伤创面

徐昌政，李王，杨蓊勃

（1.南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）烧伤整形科，江苏 南京 210006；2.骨科；3.上海中冶医院 手外科，上海 471899）

电击伤是临床上相对少见的一类手外伤，由于其特殊的致伤机制，所造成的创面既不同于普通外伤性皮肤软组织缺损，也不同于单纯烧伤性创面，因此对于此类创面的治疗较为棘手。2011年1月-2018年1月，我院采用手部筋膜蒂皮瓣修复手部电击伤创面15例，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例16指，其中男13例，女2例；年龄24～53岁，平均41.7岁。拇指3例，示指8例，中指3例，中、环指同时损伤1例。远节掌侧创面4例，中节掌侧创面5例，近、中节掌侧创面2例，远节背侧创面2例，中节背侧创面1例，两指损伤1例为示指近、中节掌侧及中指中节掌侧。均为Ⅲ度烧伤，皮肤软组织受损面积：8 mm×6 mm～20 mm×10 mm。

1.2 手术方法

患者入院后完善检查，排除电击伤后全身并发症，伤处局部每日更换敷料，保持烧伤痂皮干燥，3～5 d坏死边界清晰后行手术治疗。

手术采用臂丛神经阻滞麻醉，气囊止血带下进行。先行常规削痂扩创，切除干性坏死的皮肤、皮下组织，如术中判断肌腱及指骨明显变性，则同时切除。按照创面大小及形态，根据创面位置，于指背或掌背切取皮瓣。皮瓣以手指背侧脊为轴线，旋转点不超过中节背侧1/2，切取平面位于伸肌腱腱膜浅层，皮瓣设计为“水滴”或“球拍”状。于近端切开皮肤全层，结扎粗大的手背静脉后，将皮瓣向远端逆向掀起，不刻意解剖血管，远端保留5～8 mm筋膜蒂，解剖至旋转点后放松止血带，确认皮瓣血运后彻底止血，切开旋转点至受区的皮肤并向两侧游离，翻转皮瓣覆盖创面，疏松缝合固定。供区采用直接缝合或全厚皮片植皮覆盖。

1.3 术后处理

厚敷料疏松包裹患肢，术后予烤灯保暖，常规予抗感染、解痉药物治疗，不使用抗凝药物。按时更换敷料、观察血运变化，对明显皮瓣瘀紫病例，适当拆除部分缝线。

2 结果

本组术后2例出现瘀紫、水疱，予拆除部分缝线，所有病例术后2周按期拆除全部缝线，无感染发生。随访2～3个月，皮瓣均成活，外观满意。

典型病例：患者 男，24岁，因电击致右手拇指Ⅲ度烧伤入院（图1）。入院后完善检查，排除全身合并症后，于伤后3日行扩创术。术中彻底切除变性坏死组织，见屈肌腱及部分指骨坏死(图2)，清创后行第1掌骨背逆行筋膜蒂皮瓣修复（图3），术中以拇指背尺侧侧脊为轴线，旋转点位于拇指近节中点，切取平面位于拇伸肌腱腱膜浅层，按照扩创后创面大小切取“水滴”状皮瓣。逆向解剖皮瓣，远端保留宽约5 mm筋膜蒂，旋转180°后覆盖创面。供区以全厚皮片植皮覆盖。术后皮瓣完全成活，外形满意。

图1 术前外观

图2 Ⅰ期清创术后

图3 术后1周

3 讨论

图4 术后3周

电流通过人体造成皮肤及其他器官组织的损伤称为电损伤。由于人体是电的良好导体，电击时机体会发生电泳、电渗反应，由此可造成电能向机械能、化学能、热能转化造成细胞损伤和超微结构变化[1]。

通常电击伤的患肢，不仅皮肤受累，损伤常涉及关节、肌腱、指骨等深部组织。由于电损伤的传导性，其在广度和深度上均不同于一般的外伤，除电击中心外，其周围存在一定的亚损伤带，早期肢体会出现较为严重的肿胀，因此，对早期损伤程度的判断困难。加之对于首次扩创后坏死边界不清的创面可能需多次清创，会造成创面的进一步扩大，对此类创面往往需要使用皮瓣进行修复[2，3]。针对手部小面积创面，各种不同的皮瓣在临床上均有广泛的应用，各有其优缺点。但对于电击性损伤的创面，修复方式的选择有其自身特点。有研究发现，由于皮肤电阻大且触电部位电流集中，大量焦耳热形成，触电部位皮肤、皮下组织的凝固性改变及表皮细胞膜系统断碎，但触电部位周围的皮肤组织变化不明显。更重要的是，电流传导路径上周围血管、神经也会发生显著的改变，由于血液是电流的良好导体，尤以血管的损伤明显[1]。因此在选择修复方式时必须考虑受区周围血管的损伤。腹部、胸部的任意皮瓣，无需考虑受区的原发损伤性质，可以修复大部分的手部创面，但由于需要长时间制动及Ⅱ期手术断蒂，不仅影响患者治疗期间的舒适，也会造成医疗费用的增加。此外，腹部皮肤质地与手部具有明显差异，相对较厚，往往需要再次修整，其色泽及质地仍不能让人满意[4]。采用依靠单一血管蒂的皮瓣，如指动脉逆行岛状皮瓣，不仅皮瓣本身的血供存在风险，而且造成了对患指本身血供的进一步破坏[5，6]。同样的原因，如采用微型游离皮瓣移植，由于电击伤本身可能造成受区供血动脉及回流静脉的损伤，加之此类损伤通常需要亚急诊修复，指动脉及其分支可能存在栓塞等不利于游离皮瓣移植的因素，且手术难度和技术要求明显增加[7，8]。

手指背侧皮肤主要由指固有动脉分支供血，指固有动脉在手指近节近、中1/3平面以远，向指背发出8～13支背侧支动脉，而背侧支从手指的两侧向指背走行过程中，会发出多条次级分支，其中上行支和下行支相互吻合形成指侧方血管链[9]，这也是指背筋膜蒂皮瓣成活的解剖学基础。这类皮瓣具有明显的优点，在各类手指创面的修复中得到了广泛应用[10，11]：⑴皮瓣邻近创面，转移方便，Ⅰ期即可修复缺损的组织；⑵供区位于掌背及指背处，皮肤及皮下组织的弹性及活动度佳，只要设计合理，供区可直接缝合；⑶皮瓣接近受区皮肤质地；⑷皮瓣设计的要求较低，手术操作简单，不需解剖血管，不破坏主干血管，不增加患指的损伤，适于临床开展。

对于电击伤创面采用筋膜蒂皮瓣修复我们的经验是：⑴由于多采用逆行转移，且旋转点接近电击伤的中心区，相比常规手术，此类创面的皮瓣修复需保证蒂部足够的宽度及距离创缘足够的长度；⑵由于蒂部适当增宽，增加了皮瓣翻转和蒂部闭合的难度，缝合固定皮瓣前应反复调整，避免蒂部的过度扭转。无法直接闭合蒂部时可行全厚皮植皮覆盖，避免勉强缝合造成蒂部的过度压迫；⑶此类皮瓣易因肿胀出现静脉危象，因此为尽量避免出现这种情况，供受区均应彻底止血，为避免术后出现血肿，可不使用肝素抗凝。

由于本组病例较少，无法做到对创面的具体细分，因此为增加手术的成功率适当地增宽了皮瓣的蒂部，此操作是否必要，或针对此类创面，蒂部宽度的限度仍需进一步探讨。