两种腕部小切口手术治疗腕管综合征的疗效比较

王天亮，侯瑞兴，顾加祥，刘宏君，袁超群

（1.江苏省苏北人民医院 手足外科，江苏 扬州 225000；2.苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215104）

腕管综合征又称迟发性正中神经麻痹，属于“累积性创伤失调症”，是正中神经在腕管内受压而引起的手指麻痹、疼痛等症状[1]。轻、中度腕管综合征采用甲钴胺等药物保守治疗可获得一定疗效[2]，疗效不满意的中、重度腕管综合征需采用手术治疗，手术治疗的目的是进行腕管减压，解除正中神经压迫[3]。传统开放性手术并发症多，影响美观；腕管小切口切开松解减压术，操作简单，易于掌握，应用前景胜于内窥镜手术已是不争的事实[4]。2012年8月-2015年8月我院采用腕部横、纵小切口治疗腕管综合征100例，本文对两种手术方式的临床疗效以及并发症等进行比较，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例，男28例，女72例；年龄4l～78岁，平均(52.3±3.7)岁。均为经保守治疗后症状复发或反复发作而自愿接受手术治疗的原发性腕管综合征患者。随机分为横切口手术组（A组）和纵切口手术组（B组），每组50例。术前按滨田法分型[5]。两组患者在病情、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义(P＞O.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

横切口手术组(A组)：采用局部麻醉，扎上臂止血带开始手术，在远侧腕横纹与环指桡侧缘延长线交叉点与掌长肌腱间作长约1.0 cm的横行切口，依次切开皮肤、皮下及屈肌支持带，双极电凝止血。切口显露正中神经后沿神经尺侧旁向腕管内以推刀切断腕横韧带，神经可视部分行外膜松解，神经外膜下注射曲安奈德预防神经水肿。

纵切口手术组(B组)：采用局部麻醉，扎上臂止血带开始手术，在腕上1.0 cm与掌长肌腱尺侧旁交点处向远端作长约2.0 cm的纵行切口，依次切开皮肤、皮下及腕横韧带，切口显露正中神经后沿神经尺侧旁向腕管内以剪刀片挑断腕横韧带，行神经外膜松解，神经外膜下注射曲安奈德预防神经水肿。

1.3 疗效判定标准

两组患者均在术后l，3个月各复查一次，按照Kelly等[6]评定分级法评价：优，症状完全消失；良，症状明显缓解；中，症状轻度缓解或持续；差，症状不变或加重。并观察两组术后两点辨别觉及并发症情况，记录手术时间。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 16.0统计学软件处理，组间优良率及并发症发生率的差异行χ2检验，手术时间差异行独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后1，3个月疗效比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。3个月后比较两组的两点辨别觉，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者均无神经损伤的发生，瘢痕痛、手术及住院时间差异也无统计学意义(P＞0.05)（表 1）。

典型病例：患者1女，49岁，因左手麻木伴夜间睡眠障碍一年余入院。查体见：左手大鱼际欠饱满，拇示中环指光滑无汗，末梢血运正常，拇示中环指桡侧浅感觉减退，S3级，手指屈伸活动正常，分并指可，夹纸试验（-），Froment 征（-），Phalen 试验（+）（图1）。肌电图示：左侧正中神经运动传导末端潜伏期延长，诱发电位波幅降低，感觉传导未引出。神经彩超：左腕正中神经卡压。滨田分型：Ⅱ型。入院当日在局麻下行左腕管切开减压、正中神经松解术，术中采用左腕掌侧横切口（图2），使用推刀行腕横韧带切开术（图3），手术时间8 min。术后予营养神经治疗，5 d出院。术后1个月随访（图4），患者无夜间麻醒现象，两点辨别觉8 mm，切口愈合好，切口瘢痕略有不适，末梢血运、运动正常。术后3个月随访（图5），患者无夜间麻醒现象，两点辨别觉4 mm，切口愈合好，无不适，末梢血运、运动正常。Kelly评分为优。

患者2女，53岁，因右手多指麻木5年，加重2个月入院，有夜间麻醒史。查体见：右手大鱼际饱满，拇示中环指光滑无汗，末梢血运正常，拇示中环指桡侧浅感觉减退，S3级，手指屈伸活动正常，分并指可，夹纸试验（-），Froment征（-），Phalen试验（+）。肌电图示：右侧正中神经运动传导正常，感觉传导末端潜伏期明显延长，诱发电位波幅明显降低。神经彩超：右腕部正中神经卡压。滨田分型：Ⅰ型。入院当日在局麻下行右腕管切开减压、正中神经松解术。术中采用右腕掌侧纵切口（图6），手术时间9.5 min。术后予营养神经治疗，5 d出院。术后1个月随访（图7），患者自述无夜间麻醒现象，两点辨别觉7 mm，切口愈合好，切口瘢痕略有不适，末梢血运、运动正常。术后3个月随访（图8，9），患者无夜间麻醒现象，两点辨别觉4 mm，切口愈合好，无不适，末梢血运、运动正常。Kelly评分为优。

表l 两组术前分型和术后临床疗效及并发症的比较(±s)

表l 两组术前分型和术后临床疗效及并发症的比较(±s)

注：A组：横切口组；B组：纵切口组；P＜0.05为差异有统计学意义

组别 例数(n) 滨田分型（n） 手术时间（min） 住院时间（d） 两点辨别觉（n） 并发症（n） Kelly评分优良率（%）Ⅰ Ⅱ Ⅲ ＞5 mm ＜5 mm 瘢痕痛 神经损伤 1个月 3个月A组 50 36 14 0 8.25±1.31 4.5±1.10 18 32 7 0 76 88 B组 50 38 11 1 8.75±1.55 5.0±1.25 16 34 8 0 74 89

图1 入院时麻木区域

图2 术中横切口设计

图3 术中推刀

图4 术后1个月随访

图5 术后6个月随访

图6 术中纵切口设计

图7 术后1个月随访

图8 ，9 术后3个月随访

3 讨论

3.1 腕管综合征的概述及治疗创新

腕管综合征是手外科常见的一种神经卡压性疾病，也是常进行外科治疗的神经病变[7]。原发性的腕管综合征是腕横韧带(TCL)对正中神经造成压迫引起的[8]。继发性的病因包括占位性病变：腱鞘囊肿及痛风石等，还包括系统性病变：类风湿性关节炎、糖尿病、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、妊娠、淀粉样变性等疾病[9]。本组主要讨论的是原发性腕管综合征的外科治疗。传统的腕管切开减压手术是Learmonth[10]于1933年施行的，采用手掌至前臂远端的“S”形切口，可取得满意疗效。但经过长期应用发现这一切口可引起一些严重的并发症：广泛的瘢痕组织形成、瘢痕处的疼痛、瘢痕的过度增生、腕关节屈曲挛缩及握力降低等。近年来开展的关节镜下腕管松解术虽然可避免与切口相关的并发症，但该技术亦有一定的并发症：掌浅弓的撕裂、神经损伤及腕管减压不充分等[11-13]。另外，关节镜手术需要特殊设备和技能，且需要一个长时间的培训过程。为了能够减少创伤又能彻底减压，学者们做了许多工作，1955年Paine首先于腕部做小横切口，使用特制的刀具切断腕横韧带。1992年以后，Biyani，Wilson，Bowers等应用腕部横切口结合掌部纵切口，分别从近远侧切断腕横韧带。1977年Ariyan最早应用掌部小切口手术治疗腕管综合征。此后有较多掌部、腕部小切口的手术报道[14-16]，治疗效果较满意，并发症少。笔者采用两种腕部小切口减压的术式，发现其既可以安全、微创、彻底减压，又可以避免传统切口及内窥镜手术的并发症，也避免了掌部小切口墩柱状痛的缺点。

3.2 两种术式的优缺点

共同优点：⑴切口小，形成的瘢痕小，符合微创原则。⑵松解彻底，通过拉钩拉开切口的远侧，可部分直视下切开腕横韧带，做到彻底松解。⑶可保留手掌墩柱状部的皮肤和皮下组织桥，可减少对柱状部的机械性破坏，避免墩柱状痛，并且切口远离鱼际区，可降低对握力的干扰。⑷手术时间短、疗效确切。

共同缺点：⑴暴露不清，经验不足可能会导致松解不彻底或神经损伤等并发症，对继发性腕管综合征不适用。⑵无法对正中神经反支的卡压进行松解。

两种术式的不同：⑴横切口较纵切口暴露更加不清，需要推刀等特殊器械及有足够经验的医师操作。⑵本研究结果虽然显示两种术式术后瘢痕痛无明显差异，但横切口位于远端腕横纹，术后瘢痕较纵切口更小，外观更佳。

3.3 并发症的预防

两种术式的切口设计均偏向尺侧，既可以彻底松解神经，又巧妙地避开周围毗邻的重要解剖结构，具有较高的安全性，故本组100例患者均未出现松解不彻底及血管、神经损伤的并发症。另外，医师的经验、术中彻底止血、锐性分离、切口引流、早期功能锻炼对并发症的预防亦至关重要。经观察发现术前症状越轻、持续时间越短的患者，术后恢复的越快，越完全；术前症状越重、持续时间越长的患者，虽术后恢复较慢，但往往患者自觉症状改善越明显，满意度较高。

综上所述，微创是外科学发展的方向，腕部小切口是在传统切开和内窥镜手术及手掌部小切口腕管松解术的基础上发展起来的一种微创、安全、简便且有效的腕管松解手术，结合了传统腕管切开松解术中的直接观察优势和内窥镜技术的优点，避免了手掌部小切口的墩柱状痛，又不需要昂贵的内窥镜装置和设备，适于在基层医院推广应用，两者在疗效及并发症的对比方面并无明显的统计学差异，对于外观要求较高的患者，笔者更倾向于选择腕部小横切口腕管松解术。