经皮舟骨结节入路Herbert螺钉内固定治疗非移位性腕舟骨骨折

2019-01-03明立功明朝戈王自方

实用手外科杂志 2018年4期

明立功，明朝戈，王自方

（1.河南省滑县新区医院骨伤科，河南滑县 456400；2.河南省滑县骨科医院手外科，河南滑县 456485）

目前舟骨非移位性骨折采用石膏外固定存在固定时间长及石膏固定板带来的各种不适等缺点，切开复位存在手术创伤大、术中广泛剥离、需切断部分舟骨韧带、影响舟骨血供等缺点[1，2]。所以寻求一种固定时间短、创伤小及骨折愈合率高的治疗方法是临床需要。近年来，微创外科的概念与技术在不断普及、不断争论、不断深化中提高，在骨科领域已经形成微创骨科的概念。对于腕舟骨骨折临床上尚未普及。我院2010年1月-2014年7月采用Herbert螺钉微创治疗15例腕舟骨骨折，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男10例，女5例；年龄18～39岁。受伤至手术时间1～18 d，平均7 d。右手9例，左手6例，均有手掌撑地外伤史，腕关节活动受限并疼痛，鼻烟窝变浅及压痛，握力下降。所有患者均行腕关节正、侧位及舟状骨位摄片及腕关节CT检查。

1.2 手术方法

麻醉生效后，常规消毒铺巾，X线透视下定位腕舟骨、大小多角骨（Scaphoid-trapezium-trapezoid,STT）关节的位置。触摸并标记腕舟骨结节，选择腕舟骨结节的桡侧及远端为最佳进针点，STT关节掌侧切一长5.0 mm的皮肤切口，直至STT关节。透视下以直径0.8 mm的导向克氏针从舟骨结节处沿舟骨的长轴从远端向近端插入，通常我们是在腕关节背伸略尺偏的状况下穿入导针，导针的角度与前臂掌侧面成40°～45°角，与前臂的轴线约成45°角。X线机下多体位进行透视，确定导向克氏针的位置，克氏针应位于舟骨的中央，针尖刚好位于舟骨近端骨皮质下。测量插入克氏针的长度后减去2.0 mm，即为Herbert螺钉的长度。用中空微型钻头沿已置入的导针钻孔，再钻入Herbert螺钉，拔出导向克氏针，透视机下确定舟骨及螺钉的位置。缝合皮肤一针，前臂石膏托外固定3 d（图1-6）。

1.3 术后随访

本组患者均获得随访，随访时间8～22个月，平均12个月。随访时检查患手掌侧瘢痕，询问患手使用情况。其使用情况分为：很好：手部功能正常；好：手部功能接近正常，仅有轻微功能障碍；满意：手部有明显功能障碍；差：手部严重功能障碍。双侧腕关节屈伸活动度用量角器进行测量。腕关节握力用Jamar握力器测量，每侧测量三次，取平均值。疼痛程度用疼痛刻度尺进行测量，疼痛值为0表示无疼痛，疼痛值10表示不能忍受的剧痛。随访时对患手进行四个体位X线片检查（后前位、侧位、20°尺偏位及Stecher位），以确定舟骨是否愈合、螺钉的位置及螺钉是否穿透舟骨近端骨皮质。

2 结果

本组病例骨愈合时间为术后7.5～10周，平均8.5周。患者均获得随访，随访时间8～22个月，平均12个月。11例患者术后患手握力恢复至健侧的87.4%(82%～94%)，患侧腕关节屈伸活动度恢复至健侧的86.5%(84%～98%)。除1例患者体力劳动后自觉有轻度腕痛改变原工作外，余病例术后疼痛消失，均恢复原工作。所有患者腕掌侧舟骨结节小切口均Ⅰ期愈合，无感染等并发症发生（图7-10）。

3 讨论

新鲜腕舟骨骨折传统的治疗方法为长期的管形石膏外固定，直至骨折愈合，严重影响工作和生活，文献报道[3]保守治疗骨折不愈合率高达50%，所以舟骨骨折切开内固定是一种重要的治疗手段。

选用传统的开放掌侧或背侧手术入路行内固定，也可以达到稳定的内固定效果，但其创伤大，术中广泛剥离，手术操作复杂，需切断部分舟骨韧带，要求术者有一定的经验。同时手术无论从何侧入路，均有影响舟骨血供等缺点[1]。所以经皮内固定技术越来越多地应用于腕舟骨骨折的治疗，开始仅限于稳定、易复位或无移位的病例[4]，对于移位的腕舟骨骨折复位后用克氏针临时固定后再行微创治疗[5]。本组骨折不需复位，但术中为了预防置入钉过程中骨折断端发生移位，术中应用克氏针（1～2根）临时固定，是必要的。本组结果表明该方法具有时间短、创伤小、恢复快等优点。

图1 术前

图2 术前进针点设计

图3 术中置钉

图4 术后切口

图5 术后X线片

图6 术后骨折愈合

图7 -10 术后功能

3.1 Herbert螺钉的特点

Herbert螺钉中间有孔，可插入导向克氏针，导向克氏针直径因螺钉而异（0.8～1.1 mm），Herbert螺钉进行固定时，沿舟骨长轴方向尽可能一次插入导向克氏针，再沿着导向克氏针钻孔、攻丝、钻入螺钉，手术创伤大大减少，术后的恢复时间明显缩短。

3.2 采用该方法的先决条件

该方法的适应证是腕舟骨骨折无移位或闭合复位满意。由于常规X线在诊断舟骨移位时有困难，术前常规行CT扫描检查，进一步确定舟骨骨折移位的情况。CT检查采用斜切线位，扫描平面与舟骨长轴平行，扫描厚度为1.0～2.0 mm。准确完成螺钉的放置，是关系手术质量的关键，因为舟骨骨折骨不连发生率高，所以对置入螺钉的位置和长度要求较高。力学稳定的要求需要将螺钉置于舟骨中心长轴线，而且生物力学研究显示，置入相对较长的螺钉，力学稳定性要优于短螺钉。但是，如果螺钉过长超出关节面，将造成软骨磨损的严重后果。因此，目前公认的螺钉放置的最佳位置和长度，是沿舟骨中心长轴线，并在近极和远极均位于关节面下2.0 mm。