改良切口钢板治疗跟骨骨折临床体会

贾东林

( 山东省济宁市兖州区人民医院 ， 山东 济宁 272100 )

跟骨作为足部最大的跗骨，跟骨大部分系松质骨，骨质软，故容易发生骨折，据统计跟骨骨折的发生率约占足部骨折的60%，并且大部分属于关节内骨折，致残率较高[1]。随着社会的发展，机动车增多，交通事故及高处坠落等外伤事故逐渐增多，因暴力大，造成骨折的程度也就严重，大多为骨折粉碎，且累及距下关节，手术成为治疗严重跟骨骨折的优先选择，而手术带来了软组织损伤、伤口皮肤坏死的问题是多年来一直困扰手术医师的难题，改良的跟骨骨折切口最大程度地解决了这一问题。现就我科于2010年10月-2015年2月采用改良切口钢板内固定治疗跟骨骨折28例29足的效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：该组病例共28例29足，其中男21例22足，女7例7足。年龄22-64岁，平均40．5岁。受伤至手术时间5-10天。28例均为关节内骨折，车祸伤11例，高处坠落伤17例。按Sanders[2]所制定的临床分型，属于Ⅱ型13例，属于Ⅲ型15例。随访时间10个月-26个月不等，平均随访时间14个月。

2 术前准备：术前行术区清洁、备皮。连续硬膜外或气管插管全麻麻醉。术区常规消毒、铺无菌巾。患者采用健侧侧卧，患肢大腿扎气囊止血带，驱血带驱血后充气。

3 手术方法：切口自外踝后下2-3cm始向前作一弧形切口，止于舟骨。切开皮肤，直达跟骨，切口时注意保护腓骨长、短肌腱和趾短伸肌，手术刀骨膜下锐性剥离，显露跟骨体及跟距关节。于跟骨后结节跟腱外侧方，钻入一粗斯氏针，到近骨折块内。术者握住斯氏针向足跖面下压，助手向足底方下压足趾，术者同时使用骨膜剥离器伸入距下关节协助复位关节面，使骨折块复位。恢复Bohler角，恢复跟骨关节面的平整性，再手捏跟骨两侧，恢复跟骨的宽度，将斯氏针钻入远骨折块内临时固定骨折，术中透视，骨折复位满意后，选取合适大小的跟骨钢板固定骨折，固定好了后，拔除斯氏针，洗伤口，逐层关闭伤口，无菌敷料加压包扎。

4 术后处理：术前30分、术后各预防性使用抗生素1次，术后加用石膏托辅助固定，踝关节固定于90°位。2-3天换药1次，术后12-14天拆线。患肢术后加用石膏外固定4-6周。2-3个月后扶拐患肢部分负重行走，根据术后复查X线片显示的愈合情况决定。术后一般每月摄片拍X线片1次。视骨折愈合情况决定患肢何时完全负重，一般该时间3-6个月。

5 结果：对该组28例患者进行随访调查，根据美国足外科协会评分系统(AOFAS)[3]进行统计，获得分值为92-99分，平均分为96分，该方法治疗跟骨骨折优良率为100%。术后患者切口均愈合良好，无感染及坏死造成钢板外露并发症，未出现需要植皮或取出钢板的严重事件发生。患者足弓恢复，正常行走，无创伤性关节炎的发生。

讨 论

改良的外侧切口手术，由于手术切口最大程度的保持了皮瓣的血运，软组织损伤小，最大程度地避免了手术后的皮肤坏死问题，一般在伤后1周左右就可实施手术。

本组患者术后没有1例出现皮肤坏死、感染及钢板外露等并发症。改良的切口治疗跟骨骨折切开复位内固定的切口是将传统的“L”型切口拐弯处的角度尽可能切的平缓，像汉字中的一撇的形状，这样极大的避免了皮瓣坏死，切口感染的并发症。皮瓣坏死是由于局部血液循环差引起的，造成皮瓣血液循环差与皮瓣切取是角度过锐，术中牵拉等原因有关。跟骨骨折切开手术治疗，一旦出现皮瓣坏死，因局部生理特点的原因，成年累月的难以愈合，甚至需要去除钢板，植皮治疗。给病人带来极大的痛苦和经济负担。

本组患者切口术后14天拆线，均Ⅰ/甲愈合。该切口：(1)暴露充分，利于手术；(2)减少了组织破坏的程度，保证了皮瓣的血运，手术等待时间短；(3)术后切口愈合良好，减少了并发症的发生。跟骨骨折出现骨折移位，特别是关节内骨折，现在主张手术治疗，对于骨折内固定操作大多数医生都能很好的完成，但传统的L形外侧切口出现皮瓣坏死这一并发症常常困扰着我们。因此，改良的跟骨外侧切口最大程度的保持了皮瓣的血运，从而最大程度地避免了皮瓣坏死致使钢板外露这一重大并发症的发生，值得临床上推广应用。