关节镜下手术治疗膝关节盘状半月板损伤的疗效分析

杨 松

( 西南兵工成都医院 ， 四川 成都 611730 )

膝关节半月板若呈现盘状、新月形和环形半月板等现象，均表示发生异常。盘状半月板属于一种解剖变异，主要发生部位在外侧半月板，常发于双膝，但由于盘状半月板出现的异常形态，影响到膝关节的生物力学[1]，使得盘状半月板更加容易受到损坏破裂、疼痛、交锁以及弹响等一系列的不良症状。在关节镜未应用之前，常用的治疗方法是外科治疗，其主要采用切开关节并将其全部切除，容易导致关节软骨应力增加，引发关节松弛不稳固，致使膝关节快速退行性变[2]。随着膝关节镜技术的不断成熟发展，关节镜应用在盘状半月状损伤中具有重大意义，我院采用关节镜下手术治疗膝关节盘状半月板损伤患者取得了良好的效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院在2017年1月-2018年8月收治的在关节镜下治疗膝关节盘状半月板损伤50例，其中男31例，女19例，年龄18-45岁，平均年龄(25.9±3.73)岁。所有患者术前均行MRI检查为盘状半月板损伤。明确创伤史者33例，无明确原因者17例。临床表现：患者膝关节均表现有疼痛，股四头肌萎缩28例，关节交锁20例，关节伸屈受限19例，外侧关节间隙压痛25例，弹响16例，查体时McMurray征阳性41例。依据Watanabe盘骨软骨分类，关节镜下诊断：完全型盘状半月板35例，不完全型盘状半月板15例，Wrisberg韧带型盘状半月板0例。损伤类型：水平撕裂16例，纵行撕裂8例，舌状撕裂5例，桶柄撕裂7例，放射状撕裂9例，混合撕裂5例。

2 治疗方法：(1)手术方法。在关节镜下行手术治疗，指导患者采取仰卧位，腰硬联合麻醉，并在患肢大腿最近的位置上气囊止血带，选取髌下前外侧和前内侧入路。行常规镜检，用探针仔细探查半月板的情况，明确盘状半月板的类型、撕裂的程度、类型以及其他伴随病变，分析后确定手术方式。完全型表面无裂口：使用钩刀在其中内1/3处切一裂口，同时用篮钳从裂口处入手逐步咬除；完全型表面有裂口：使用篮钳直接从裂口处入手将其逐步咬除；不完全型表面无裂口：使用篮钳直接从游离缘入手将其逐步咬除；不完全型表面有裂口：使用篮钳直接从裂口处入手将其逐步咬除。手术方式：全切除术使用篮钳全部切除半月板近关节囊处；次全切除术使用篮钳部分切除半月板近关节囊处，保留小面积残缺边缘，用刨刀修整残缘[3]；部分切除术使用篮钳部分切除半月板撕裂松弛部位，保留原始面积的30%-40%左右，保留边缘宽度6-8mmcm左右，再将半月板边缘用刨到修整光滑，修整成类似半月板的斜坡状即可。同时要根据盘状半月板的类型、撕裂的部位、类型、范围以及边缘的稳定性等具体情况来定。当半月板成形稳定后，处理其他伴随病变，使用刨刀清理增生滑膜并修整软化松动的关节软骨。最后使用生理盐水充分冲洗关节腔，清除掉所有的残余碎屑，并吸引干净关节腔内液体，同时做膝关节麦氏试验，过伸和过屈膝关节，保证弹响症状消失，缝合伤口，以棉垫加压包扎并冰敷，不需要在关节腔内放置引流管[4]。(2)术后处理。术后第1天开始进行直腿抬高踝泵练习，每天做20-30组，每组做20-30次；术后第2天开始进行膝关节活动练习，先被动屈膝保持在130°-145°左右，每天3次，每次维持在10分钟上下，之后主动进行屈膝练习，住院时间约12-15天。术后按照康复计划和内容进行康复锻炼持续3个月左右，将透明质酸注入在关节腔内，1次1支，每周注射1次，持续5次。术后2周后可下地负重，6周后可恢复日常生活与工作，3个月后可进行体育运动。定期对膝关节功能进行复查并给予评定。

3 观察指标：根据lkeuchi膝关节评分系统对手术疗效进行评定，优：关节无疼痛、交锁和弹响，活动不受限；良：关节无疼痛和弹响，偶尔运动时轻微疼痛，活动不受限；可：关节有弹响，运动时轻中度疼痛，活动不受限；差：关节有弹响或交锁，运动时中重度疼痛，活动受限。优良率=(优+良)/总例数×100%。

4 结果：本组50例膝关节盘状半月板损伤患者中，行关节镜下时间20-50分钟，平均时间(31.58±2.31)分钟。半月板部分切除术35例，次全切除术10例，全切除术5例。术后未发生神经损伤、深静脉血栓、腘窝血管以及感染等并发症，术后关节交锁弹响症状均消失，其中6例患者出现关节腔中重度积液，约20-25ml，经穿刺抽吸后逐渐吸收，肿胀消退，未发生再手术病例。术后随访6-25个月，平均(15.1±2.3)个月，根据lkeuchi膝关节评分系统对手术疗效进行评定，优37(74.0%)例，良9(18.0%)例，可3(6.0%)例，差1(2.0%)例，优良率为92.0%。

讨 论

盘状半月板在没有受到损伤之前大多不会产生临床症状，一旦出现症状和体征后则会提示盘状半月板损伤，其主要临床症状表现为膝关节发生弹响、关节交锁和疼痛，体征表现为膝关节肿胀、关节伸屈受限、外侧关节间隙压痛、股四头肌萎缩以及麦氏征阳性等[5]。X线主要表现为膝关节外侧间隙增宽、股骨头外髁呈现扁平状、腓骨头高位等。诊断盘状半月板的主要方法是采用核磁共振(MRI)，其标准为：矢状位成像，层厚达到0.5cm，并且连续3层以上，半月板的前后角相连并形成“数字8”样改变；半月板上下略凹的条状结构，前后角相邻；矢状位上半月板体部的成像连续>2个，半月板外层的厚度>0.2cm；冠状位成像，层厚0.5cm，半月板中央部变厚并增宽，长度>0.25cm，高度超过0.3cm。对半月板和胫骨测量其宽度之比，若半月板覆盖胫骨关节面超过75%，则诊断为盘状半月板。盘状半月板明显宽于非盘状半月板，其中与患者的年龄、性别以及身高等因素都有关系，而将外侧半月板宽度与同侧胫骨关节面宽度的比率作为盘状半月板的诊断标准，能有效避免受到年龄、性别以及身高的影响。本次研究中对入选患者均进行了MRI检查均符合本次诊断标准，这就表明了除关节镜之外MRI是最准确的诊断方式。

盘状半月板会使半月板变性损伤，易导致出现半月板内撕裂，并继发软骨磨损、囊肿、滑膜充血等改变[6]，应及早进行手术治疗。传统的治疗方法会将其全部切除，但这样会导致关节接触面积减少，增加了关节软骨的应压力，降低其稳定性，使关节退行性变化加快。关节镜技术的发展在该手术治疗上提供了很大帮助。关节镜手术可在直视下进行，能够明确的观察并判断其损伤类型以及切除范围，对于患者损伤较小，且将诊治结合，减少并发症的产生，加快患者术后恢复。其主要治疗原则是先对患者的患部进行分型，将盘状半月板的特殊结构以及生物力学特性进行分析，对能成形的尽量使用成形术，不能的则尽量保留相对健康和稳定的半月板组织，以保证半月形的外形，可起到缓冲重力的作用[7]。同时使用篮钳逐步咬除半月状撕裂部位，创造一个更大的空间视野，然后对保留的半月板组织进行第2次探查，更为清楚的观察到半月板边缘的损伤状况以及稳定性，进而明确其手术方式。再用刨刀修整半月板残缘，修整至平整光滑，达到外形与厚度都接近于正常并具有稳定边缘的半月板组织；对于不完全型盘状半月板，在半月板成形后，麦氏征检测出呈阴性，术后存在弹响，但无膝关节疼痛和交锁症状，经分析后可能是与麻醉状态下产生的假阴性有关。术后对患者制定个性化的康复锻炼能加快患者的康复速度，同时在患者出院后嘱咐其定期来复查，根据患者的具体情况进行适当调整制定康复训练的内容和计划。

综上所述，采用关节镜下行手术治疗盘状半月板损伤，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，有利于加快患者病情恢复，提高其生活质量，值得临床应用推广。